乙肝啥时抗病毒,一旦吃了就不能停药吗?

乙肝抗病毒要点

乙肝抗病毒应做到三个合适:对合适的患者在合适的时机选择合适的药物。处于免疫耐受期的患者不需抗病毒治疗,效果不好且会增加耐药风险。

一、慢乙肝患者抗病毒指征

  • 慢乙肝患者 对 HBV-DNA 水平,HBeAg 阳性者,HBV-DNA>105copy/ml;HBeAg 阴性,HBV-DNA>104copy/ml;ALT>2 倍正常值上界(排除病毒外病因)。(1IU/ml=5.6copy/ml)
  • 存在明显的肝脏炎症(2 级以上)或纤维化,特别是肝纤维化 2 级以上者。
  • ALT 持续处于 1×ULN(正常值上限)至 2×ULN 之间,特别是年龄大于 40 岁者,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后,如果肝组织学显示 Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗。
  • ALT 持续正常(每 3 个月检查一次,持续 12 个月),年龄大于 30 岁,伴有肝硬化肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。
  • 诊断为乙肝肝硬化者,无论其转氨酶是否正常,必须使用抗病毒治疗。
  • 与 HBV 相关 HCC 患者必须使用抗病毒治疗。
  • 肝衰竭患者,必须抗病毒治疗,重症化明显者,最好使用低效抗病毒药物,如 LAM;重症化不明显者,可直接使用 ETV。(重症化主要看凝血功能、转氨酶、胆红素等)

二、特殊患者使用抗病毒药物

  • 儿童 
  • 符合抗病毒指征,推荐使用 LAM/ADV,12 岁以下患者 LAM 剂量为 3mg/kg,ADV 剂量为 0.3mg/kg。12 岁以上儿童与成人剂量相同。
  • 孕妇  推荐使用 LAM/LDT/TDF
  • 孕前如有抗病毒指征应使用 NA(S );孕前如一直使用 ADV/ETV,换用 LAM/LDT/TDF 抗病毒治疗;如使用 INFα者,应换用前三种药物,停用 INFα6 个月后怀孕;如在孕期三个月有高病毒血症(HBV-DNA>106IU/mL),可使用 NA(S )预防母婴和宫内传播,仅预防母婴传播者,可在分娩后 3 个月终止治疗,可母乳喂养。
  • 肝病毒携带肝移植患者,在移植前 2 周应开始服用 NAS。
  • 合并 HAV 或 HEV 感染者,重叠感染可短暂抑制 HBV,但甲肝及戊肝治愈后又转至原生状态。重叠感染加重肝脏负荷,少数病人病变较重,甚至可发生亚急性肝衰竭。因此,对 HBV-DNA 阳性患者应及时给予 NAS 治疗。
  • 合并 HCV 感染者,应先确定哪种病毒占优势再决定如何治疗。
  • 合并 HIV 感染者,HIV 感染者中有 14.6%重叠感染 HBV。LAM,TDF,ETV 同时具有抗 HBV 和 HIV 的作用,因此,对同时需要抗两病毒治疗者,治疗方案应包括 2 中抗 HBV 药物,如: LAM 联合 TDF 或者 ETV 联合 ADV。尽量避免仅使用 1 种具抗 HBV 的药物,以尽可能降低 HBV 耐药风险。
  • 对不需要抗 HIV 治疗的患者,应尽可能选无或者很少有抗 HIV 活性的药物进行抗 HBV 治疗,如: INF、ADV、LDF。
  • 多重感染: HCV、HBV 与 HDV 主要通过血液传染,可同时发生 3 者重叠感染。在国内 HDV 的地方流行区,各类慢性感染中 HBV 混合 HDV 占 10%-20%,其中再混合 HCV 成为三重感染的约 5%。对此可给予干扰素的抗病毒治疗?
  • HBsAg 阴性,HBcAb 阳性患者如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒药物,建议给予 NAS 治疗。

三、抗病毒药物

单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制,不能完全清除病毒,也就是说它能够控制病情进展,但不能完全治愈乙肝。

核苷(酸)类似物(NAS )的作用机制:主要是通过 HBV 反转录酶(rt )将外来的由 NAS 形成的药物源性底物与 HBV-DNA 链延长所需要的天然底物相竞争,并结合到延长中的 DNA 链上从而使 DNA 链的延长中止。NAS 直接抑制 HBV-DNA 复制,间接抑制病毒蛋白的翻译

核苷类似物:拉米夫定 LAM;恩替卡韦 ETV;替比夫定 LDT

核苷酸类似物:阿德福韦酯 ADV;替诺福韦 TDF

1、ETV 恩替卡韦(博路定、雷易得、润众、维力青等)0.5mg 是临床使用较多的高耐药屏障药物,有作用强,耐药率低,副作用小,但价格较贵。在 NAs 初治乙肝患者中(HBeAg 阳性或阴性),ETV 治疗 5 年的累积耐药发生率为 1.2%。

2、LAM 拉米夫定(贺普丁、贺甘定)100mg 上市时间最长,安全,疗效确切,便宜,但耐药率高:随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高 (第 1、2、3、4 年分别为 14%、38%、49%和 66%)。

3、ADF 阿德福韦酯(贺维力、名正、代丁)300mg 对拉米夫定耐药者仍有效,常作为 LAM 耐药后联合用药,缺点:抗病毒作用较弱,起效慢,有潜在的肾毒性。

4、LDT 替比夫定(素比伏)600mg  HBeAg 转换率高(22%),可增加肾脏血流,对肾脏有保护作用,常作为乙肝合并肾损害的抗病毒用药,因其无致畸性常作为妊娠期间用药,缺点:变异率较高,有肌酸激酶(CK)升高(表现为肌肉酸痛)等副作用,上市时间短,抗病毒作用,长期疗效和安全性都有待证实。

5、TDF 替诺福韦 300mg  是目前抗乙肝病毒作用最强,耐药率最低的药物,缺点是肾损害,低磷性骨病,价格高昂。

6、干扰素(长效干扰素、国产短效干扰素)  该类药物的优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg,HBsAg 血清转换率()高且应答持久、具有调节免疫和抗病毒双重功效;缺点:需皮下注射、价格较高、不良反应较多等(流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等)有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。

聚乙二醇干扰素α-2a (派罗欣) 135/180 ug/0.5ml;聚乙二醇干扰素α-2b(佩乐能)50/80/100 ug/0.5ml  ih  每周一次

短效干扰素  赛诺金、安福隆、凯因益生 、运德素:有α1b、α2b、α2a 三个亚型。每日一次或隔日一次(成人 5 百万单位)。

6、理论上干扰素联合 NAS 可提高病毒应答率,但缺少这方面的研究数据。在两者联合用药时应避免 INF-α与 LDT 联合治疗,可致周围神经病变

四、抗病毒疗程

1、核苷(酸)类药物:建议总疗程至少 4 年,在达到 HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常、HBeAg 血清学转换后,再巩固治疗至少 3 年(每隔 6 个月复查一次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发。

至于个体化的评估,对以下患者需进一步延长疗程: 1、男性,>40 岁;2、有肝癌家族史;3、影像学检查或生化检查有肝纤维化表现或有脾大者。延长治疗的目的是使患者今多地延长感染静息期,阻止肝炎反复发作和肝病进一步发展。

2、干扰素:推荐疗程 1 年,但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗未发生 HBsAg 定量的下降,且 HBV DNA 较基线下降< 2 Log,建议停止。

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侯争飞·主治医师
侯争飞主治医师三甲可处方
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一种由乙肝病毒感染引起的肝脏急性损伤生活中非常常见,主要依靠体液、血液传播通过疾病预防和药物治疗,预后较好简介急性乙肝,即急性乙型肝炎,是由于近期感染了乙型肝炎病毒(HepatitisB,HBV),造成肝脏急性损伤的一种常见传染病。临床上主要表现为乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸等症状,半数患者可症状,故部分患者是通过体检发现感染了肝炎病毒。本病具有传染性,主要通过血液、体液(如唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等)和母婴等方式传播,急、慢性乙肝患者和乙肝病毒携带者为本病的传染源,预防当可造成疾病的传播,本病主要通过药物治疗,如护肝药、免疫调节剂、抗病毒药物等,以恢复肝功能[1]。治疗及时,预防得当,预后较好。若未及时规范治疗,可引起肝功能衰竭、肝性脑病等并发症,严重时可危及患者生命。症状表现临床上主要表现为乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸等非特异性症状。诊断依据本病主要是通过病史(是否有乙肝患者接触史)、症状(乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸)、体征(肝肿大,压痛,脾肿大等)及血液生化检查,显示乙肝病毒检测阳性,进行诊断[1]。急性乙肝有哪些类型?根据有发生黄疸分为2类[1]:急性黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎。是否具有传染性?本病具有传染性。通过什么方式传染?主要通过血液传播(如输血、注射等)、体液传播(如唾液、汗液、精液等)、母婴传播(如胎盘、分娩、哺乳等)[1]。怎么预防?对供血者进行严格的筛查,做好血源监测,避免血液传播。推广一次性治疗用品(比如注射器、注射针头等),重复使用的医疗器械(比如手术刀片)要严格消毒灭菌。采取主动和被动免疫以阻断母婴传播。减少安全的性行为,尽量固定一个性伴侣,且做好性生活中的保护工作(比如佩戴安全套),及时进行身体检查。生活用具应专用,接触患者后用肥皂和流动水洗手。是否常见?本病常见。我国1~59岁一般人群的乙肝病毒携带率为7.18%[1]。是否可以治愈?可以治愈。主要通过药物治疗,如护肝药、免疫调节剂、抗病毒药物等,以恢复肝功能。是否遗传?否是否医保范围?是
侯争飞·主治医师王超主任医师首都医科大学附属北京友谊医院
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