尿路结石预防一般原则
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叶海云
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泌尿系结石是常见病，多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石， 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石 ，故预防结石非常重要。
泌尿系结石的发生与 遗传因素，基因，人种 和环境很有关系，是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的，即使如环境，为预防结石病，换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的，研究显示 良好的饮食和生活习惯可有效预防 泌尿系 结石的发生 ，重点在于方法得当，坚持不懈。
为更好预防结石，我们应了解尿路 结石形成过程 的大致过程 ： 所有的尿路结石形成于尿，成分亦来自于尿。 尿中结石成分 过 饱和， 可形成 结晶， 并遂步 增大 ，堵塞肾尿流通道，可排出至输尿管造成输尿管梗阻。
尿液虽显透明，其实成分五花八门， 包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐，钙离子，尿酸，胱氨酸 ， 磷酸盐，胺等，但不是所在成分都促进结石形成，尿中也有抑制结石形成的成分，如 枸橼酸盐，镁离子 ，粘多糖，焦磷酸盐等。此外，尿液比重（稀释程度）、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。
尿路结石成分复杂，主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石，不同成分结石，预防方法有所不同，所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石，在医院做结石成分分析， 获得结果后，针对自已结石的具体成分，制定合适的预防措施 。 但现实中，很多 结石病人不清楚自己所得结石是什么成分 ，那应怎样做呢？这种情况下，还是可以做一些事情，尽可能减少结石的发生或复发。
首先须保证足量的 液体摄入 ，这不是看你喝了多少水，而是以排出的尿量为标准，应 保持 每天排出的 尿量 达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外，还通过出汗，呼气或排大便等途径排出，故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。 如 250ml/ 杯， 10 -12 杯左右。 炎热时，出汗多时，相应增加 喝水量。除喝水总量外，每天喝水应 均衡分配， 早中晚多次定量吹喝， 睡前应有饮水习惯 。 严重结石病者应保持夜尿 1 次以上 。液体的种类该如何选择？ 未知结石成分者，白开水，矿泉水 首选 ，果汁（低糖），咖啡，红或绿茶其次，啤酒 有一定的利尿作用。过甜的软饮料 不合适 。
饮食中遵循平衡和健康原则，避免吃得过素或过荤，由于草酸钙结石最常见，故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言， 新鲜或速冻食物好于罐装食物 ；不要过多吃 红肉（牛、猪和羊肉），鱼肉和禽肉也要有所限制；奶制品可适量； 避免高糖高盐食物 。
适度运动，运动时，微小结晶或小结石有利排出，但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩，反而促进结石形成，所以出汗较多时，应提前及时补充液体，减少结石形成的机会。
对于未知成分结石的预防原则是： 充足液体入量，中性饮料，平衡饮食，避免过多热量摄入，多活动，减肥 。结石的预防应避免三天打鱼，两天晒网，须长期坚持，定期 6 个月做一次泌尿系超声检查，以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能，在此，大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的，故应及时诊治，最好的治疗手段就是做好预防，不得尿路结石。
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李敏求Min Chiu Li 1899 年，一个女婴出生了，但这个中国家庭并不富裕， 由于之前三个孩子均夭折 ，家人希望有一男孩，接生婆以为这女婴可能会被杀死。父亲看了女婴，心软了，将其留下。女孩后来在教会学校接受教育， 名叫Jeanette Li，成为教育家，长寿且育有多个子女，还出了自传。 她的儿子 李敏求1919年出生于中国，学习于沈阳的奉天医科大学，1947年赴美国南加州大学接受深造，但国共内战爆发后，他不能回国。最初在芝加哥长老会医院（Presbyterian Hospital，现为Rush University Medical Center）任住院医师，1953年-1955年，获Damon Runyon 助学金资助 在纽约纪念医院（Memorial Hospital，现为Memorial Sloan–Kettering Cancer Center ） 做博士后工作。 1955 年，李敏求为避免去 朝鲜战场服兵役，到 美国国立癌症研究所 Roy Hertz 实验室以助理妇产科医师身份工作。 李敏求用抗叶酸化疗药物甲氨喋呤治疗女性绒癌，十余年前，西德尼法贝发现注射叶酸会加速儿童白血病进展，故提出抗叶酸药物可能对白血病治疗有效。1950年代早期，赖特（ Jane C. Wright ）用毒性较小的甲氨喋呤治疗乳腺癌。 早在纽约纪念医院的时候，李敏求和同事就曾用甲氨喋呤治疗癌症，患者表面看似乎病情无好转，但尿中的人绒毛膜促性腺激素 hCG 水平在下降，李敏求提出绒癌患者尿中的 hCG 水平可用于疗效评估。在NCI，李敏求有机会验证他的假设。他的第一位绒癌病人24岁，是美国海军牙科技师的妻子，肺部转移灶破裂 致血气胸，生命垂危。李敏求予患者10mg甲氨喋呤，次日患者病情即好转，李敏求再予50mg甲氨喋呤，数日内，患者尿 hCG 略有下降，但很快再次升高。患者又接受每天25mg的甲氨喋呤，共4天，此时患者可以坐起来了。李敏求给患者同样的重复治疗，患者病情持续好转，4个月后，患者完全治愈。李敏求又在4个月内治愈了另外2例绒癌肺转移患者。经摸索 总结 ，李敏求提出 4-5天的 100–125 mg /d方案较单次大剂量更有效。 李敏求注意到，经过化疗癌症组织缩小甚至消亡后，在病人的尿液中， hCG 依然可以检测到。他认定尿液中 hCG 的存在意味着患者组织体内还有少量的癌细胞存在，于是坚持不懈的给病人用药，直至患者尿液中的 hCG 消失为止。美国国家癌症研究所对李敏求的做法感到非常愤怒，指责他在拿患者进行“人体试验”并 在1957年将他解雇，李敏求 不得已 再次回到纽约纪念医院。 随着时间的推移，人们开始注意到，当初接受李敏求治疗的患者无一例复发。直至今日，李敏求的方法仍常规用于子宫绒膜癌的治疗。 在李敏求的工作之前，90%的绒癌患者在1年内死亡， 现今，这种当时可怕的疾病有了几乎百分之百的治愈率。 这是人类第一次成功治愈转移性肿瘤，也是医学史上的重要 里程碑 之一。 此外，李敏求通过对MTX 抵抗 病例的观察，早在1960年就提出了 转移性 睾丸癌的联合化疗。 1977年， 李敏求提出氟尿嘧啶化疗可延长结肠癌术后患者存活期。1970年代，李敏求任纽约拿骚医院 Nassau Hospital 医学研究主任，后任加州洛马琳达大学医学院教授。 1972年，李敏求与赫兹Hertz 获拉斯克临床医学奖（ Lasker-DeBakey Clinical Medical ），1975年，任台湾中央研究院国立癌症研究会主席。1980年因突发心梗去世。 他在1980年的早逝，也导致了国人对他作出贡献一无所知，甚至在美国记得他的人也不多。如今能够搜索到的，大部分是他在七十年代回台湾前后的采访。2010年9月，奥巴马在NIH的演讲，强调这个杰出成就时只提了Dr. Hertz，而真正的贡献者却被遗忘在历史的故纸堆里。 为致敬 李敏求在转移性睾丸癌 化疗中的贡献，特在泌尿传奇中向人们介绍这位杰出的华人先辈。
叶海云
副主任医师
北京大学人民医院
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泌尿系结石是常见病，多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石， 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石 ，故预防结石非常重要。 泌尿系结石的发生与 遗传因素，基因，人种 和环境很有关系，是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的，即使如环境，为预防结石病，换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的，研究显示 良好的饮食和生活习惯可有效预防 泌尿系 结石的发生 ，重点在于方法得当，坚持不懈。 为更好预防结石，我们应了解尿路 结石形成过程 的大致过程 ： 所有的尿路结石形成于尿，成分亦来自于尿。 尿中结石成分 过 饱和， 可形成 结晶， 并遂步 增大 ，堵塞肾尿流通道，可排出至输尿管造成输尿管梗阻。 尿液虽显透明，其实成分五花八门， 包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐，钙离子，尿酸，胱氨酸 ， 磷酸盐，胺等，但不是所在成分都促进结石形成，尿中也有抑制结石形成的成分，如 枸橼酸盐，镁离子 ，粘多糖，焦磷酸盐等。此外，尿液比重（稀释程度）、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。 尿路结石成分复杂，主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石，不同成分结石，预防方法有所不同，所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石，在医院做结石成分分析， 获得结果后，针对自已结石的具体成分，制定合适的预防措施 。 但现实中，很多 结石病人不清楚自己所得结石是什么成分 ，那应怎样做呢？这种情况下，还是可以做一些事情，尽可能减少结石的发生或复发。 首先须保证足量的 液体摄入 ，这不是看你喝了多少水，而是以排出的尿量为标准，应 保持 每天排出的 尿量 达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外，还通过出汗，呼气或排大便等途径排出，故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。 如 250ml/ 杯， 10 -12 杯左右。 炎热时，出汗多时，相应增加 喝水量。除喝水总量外，每天喝水应 均衡分配， 早中晚多次定量吹喝， 睡前应有饮水习惯 。 严重结石病者应保持夜尿 1 次以上 。液体的种类该如何选择？ 未知结石成分者，白开水，矿泉水 首选 ，果汁（低糖），咖啡，红或绿茶其次，啤酒 有一定的利尿作用。过甜的软饮料 不合适 。 饮食中遵循平衡和健康原则，避免吃得过素或过荤，由于草酸钙结石最常见，故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言， 新鲜或速冻食物好于罐装食物 ；不要过多吃 红肉（牛、猪和羊肉），鱼肉和禽肉也要有所限制；奶制品可适量； 避免高糖高盐食物 。 适度运动，运动时，微小结晶或小结石有利排出，但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩，反而促进结石形成，所以出汗较多时，应提前及时补充液体，减少结石形成的机会。 对于未知成分结石的预防原则是： 充足液体入量，中性饮料，平衡饮食，避免过多热量摄入，多活动，减肥 。结石的预防应避免三天打鱼，两天晒网，须长期坚持，定期 6 个月做一次泌尿系超声检查，以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能，在此，大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的，故应及时诊治，最好的治疗手段就是做好预防，不得尿路结石。
叶海云
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 石头记之尿路结石预防：草酸钙结石的预防
草酸钙结石包括一水草酸钙和 二水草酸钙， 一水草酸钙结石是所有结石中最硬的，外观通常呈黑褐色，表面有时有金属样光泽，类似于小铸铁球，部分一水草酸钙结石体外碎石无效果，需激光才能将其击碎。二水草酸钙较一水草酸钙略松脆些。草酸钙结石 占所有结石的 60% 以上，是各类结石中的老大哥。 容易产生草酸钙结石的原因有 : 高草酸尿，高钙尿， 高尿酸尿， 尿中抑制物减少，如镁，枸椽酸， 尿量 不足。针对上述原因，我们可以制定草酸钙结石的预防策略。 对于 高草酸尿 ，我们应限制草酸的摄入，尿中的草酸盐有 50% 源于食物 。多数来自于蔬菜和谷物，如菠菜，芹菜和 麦麸 等的草酸含量较高。对于 高钙尿症 ，人体每天摄入的钙应控制在 1,000-1,200 mg 。奶制品含钙量较高，但长期限钙可致骨质疏松。 饮食少钙可致肠道吸收和尿排泄草酸增加 。蛋白摄入过多，致尿钙排出增加，原因是磷蛋白和含硫蛋白可酸化尿液。 钠盐过多可促尿钙排 出。 高尿酸尿 除引起尿酸结石外，对草酸钙结石的形成也有影响， 高尿酸尿可抑制粘多糖作用，后者是草酸钙形成的抑制剂 。 此外，尿中 枸橼酸 和镁水平低也是草酸钙结石形成的原因。 预防草酸钙结石，首先应 保持 每天尿量 在 2000ml 左右， 碳酸饮料，酒精，咖啡，茶，流行病学资料显示可降低结石风险 ，但咖啡和茶是否能预防草酸钙结石仍有争议。 最近研究显示咖啡因有增加结石复发的风险，因其促进钙的排出 ，但另有研究发现 咖啡因增加尿钙 / 肌酐，镁 / 肌酐，枸椽酸 / 肌酐，和钠 / 肌酐， 不增加草酸 / 肌酐， 饮用咖啡后， 钙的超饱和度增加，但抑制物镁和枸椽酸也增加 。 柠檬 水 和橙汁有助于增加尿枸椽酸排出 ， 富钾水果汁如橙汁含有机阴离子代谢产生碱， 有助于增加尿 pH 和枸椽酸，柠檬虽富有枸椽酸，但没有较多的阴离子 ，有研究显示 橙汁较柠檬有更强的碱化和枸椽酸化尿的作用 。所以相比较于柠檬水，橙汁在预防草酸钙结石方面更好些。水果中的 苹果和葡萄则有增加结石的风险 。总体而言， 液体总量比液体种类，在预防结石方面更重要 。 钠盐摄入增加钙结石风险，因其减少肾小管钙的重吸收，尿中钙含量增加 。 尿钙增加致尿酸钠饱和度增加，减少尿枸椽酸，结果尿中结石抑制物减少，尿酸钠诱导草酸钙结晶形成，草酸钙和磷酸钙饱和度增加 。 有研究显示：高钠饮食，增加钙的排出，尿 pH 升高，减少枸椽酸排出 。还 有研究显示：低钠加限制动物蛋白和适量钙摄入，有效降低结石的发生 。一般 建议 每天钠摄入应 少于 3,300 mg 。 动物蛋白增加酸负荷，因其富含硫氨基酸降低尿 pH ，减少尿枸椽酸，增加尿钙的排出，同时增加 骨的重吸收钙，减少肾钙的重吸收，此外嘌呤负荷增加尿尿酸排出，也增大 草酸钙结石的风险 。 红肉，禽肉，鱼肉，海鲜，奶酪和蛋黄，增加酸负荷 。 奶制品，谷物，和少量疏菜（玉米，豌豆，小扁豆）也提供一部分酸负荷，因其有较高的磷硫含量 。 低动物蛋白饮食有助于结石的预防 。有 研究显示高动物蛋白是草酸钙结石复发的最主要饮食因素 。 水果和疏菜富钾，是碱负荷，枸椽酸代谢成二氧化碳和水，促进其碱化效应 。 水果疏菜少而动物蛋白多，增加酸负荷，降低尿 pH 和枸椽酸，可能增加尿钙 。但过多水果和疏菜易升高尿草酸水平，故平衡利弊，适当摄入是关键。 为降低尿钙水平， 既往认为应限制钙的摄入以减少尿钙 ， 现认为中至高钙摄入有助于结石的预防 。饮食中钙有一重要作用，即 高钙的保护作用，肠腔内 钙与 草酸 盐形成草酸 钙复合物 ， 减少肠道草酸盐的吸收 ，从而降低尿中草酸盐水平。 尿草酸水平取决于饮食中草酸，钙和小肠内钙的吸收状态 。 同时减少饮食中钙和草酸盐，表现为尿钙水平降低，而尿草酸不降低 。 高钙尿症患者只需轻度限钙和草酸饮食即可 ，严格限钙不可取，否则可致 负钙平衡 而出现骨质疏松。研究示绝经期女性补充钙，不改变尿钙和枸椽酸水平； 绝经期女性补钙和雌激素无明显增加结石风险 。 枸椽酸钙是理想药物， 既可补充钙，可增加 尿枸椽酸 水平。依摄入钙的特点，钙 剂的补充可与饮食同时进行，更有利于肠道钙与草酸的结合。 维生素 D 补充，不增加尿钙的排出 ，故也不必限制。 源于饮食中草酸盐 占尿草酸盐近一半，尿草酸盐水平 取决于饮食中钙，草酸盐的吸收和草酸盐的利用度 。 当钙和草酸盐同时摄入，由于肠道中草酸盐与钙结合，尿草酸盐反降低 ， 低钙可致草酸盐吸收增加 ， 镁也可与草酸盐在肠道内结合 。 炎性肠病和脂肪吸收不良者，草酸钙结石风险增加，因肠道内钙镁与脂肪结合，草酸盐吸收增加 。 维生素 C 摄入过多，促草酸钙结石，维生素 C 可转化为草酸 ， 研究显示：每天摄入维生素 C >1 g/d ，结石风险增加 ；一般 建议结石患者每天维生素 C 摄入 < 500 mg 。易致 高草酸尿食物 有哪些呢？下述食品应避免过多食用 ：坚果 ( 杏仁，榛子 , 腰果 , 花生，瓜子 ) ，茶，芝蔴，巧克力，菠菜，甜菜，萝卜，秋葵，大豆及制品，麦麸，荞麦 等等。 对于部分反复发生草酸钙结石，一般预防措施无明显效果者，可考虑加用药物预防。 噻嗪类药物，呋噻米（速尿） 可 降低尿钙作用，通过增加远曲小管重吸收钙，近曲小管增加重吸收钠和钙，高钠饮食可减弱其降尿钙作用 ，但服用呋噻米时应定期复查血电解质，避免出现 低钾血症 。口服 枸椽酸钾 ， 增加尿 pH 和 枸椽酸水平，降低尿钙 ，可用于低枸椽酸，高尿酸引起的草酸钙结石和 不能耐受别嘌醇治疗的高尿酸尿的草酸钙结石 预防。此外， 枸椽酸钾可升高肠源性高草酸尿者的尿 pH 。 别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制次黄嘌呤转为黄嘌呤（尿酸前体） ，也可预防 草酸钙结石 形成 ， 减少尿酸和尿酸钠介导的草酸钙 成核 。 尿酸和尿酸钠降低 对草酸钙结晶有抑制作用的大分子 水平 。含钙结石患者多有中至重度的高尿酸尿 ， 别嘌醇减少尿尿酸水平， 所以可 预防 草酸钙 结石 的 复发 。 总之，草酸钙结石的预防原则是： 饮水足量， 选择 碱性 饮料， 适量钙摄入 ， 限制草 酸 摄入，避免高草酸食物 ， 限制动物蛋白摄入 ， 限制钠摄入 ， 降低尿酸 ，严重者可 药物降低尿钙，补充枸橼酸盐，降尿酸 。
叶海云
副主任医师
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