转移性肝癌专题三：胃癌肝转移如何治疗？

鼻咽癌是东南亚及中国南方地区非常常见的恶性肿瘤。全世界至少 80%的鼻咽癌病例发生在中国及东南亚国家，而且我国鼻咽癌的发病率居世界之首。最为突出的是广东省，发病率可达 30/10 万，因此鼻咽癌甚至被称为“广东癌”。对于早期和局部晚期的鼻咽癌患者，标准的治疗方案是同步放疗加化疗。然而，鼻咽癌治疗失败的主要原因是远处转移。不同转移部位的患者生存期差异很大，单纯肺、骨转移患者生存期相对较长，而肝转移患者生存期最短，预后最差。如何提高鼻咽癌肝转移患者的治疗效果呢？目前有以下几种治疗方法：

手术切除联合术后化疗：

鼻咽癌肝脏转移患者如果转移瘤数量小于 5 枚，定义为寡转移。寡转移是介于局部侵犯和广泛转移之间的过渡状态，如肿瘤位置较为集中，可以考虑进行手局部术切除。鼻咽癌肝脏寡转移患者接受手术切除术后，1、3、5 年生存率为 85.7%、64.2%、40.2%，明显优于非手术治疗患者。当然手术后患者仍然需要接受全身化疗预防肿瘤复发。

全身化疗联合消融治疗：

对于鼻咽癌肝脏寡转移灶的患者，如果肿瘤位置散发无法进行手术切除，通过针对转移灶的消融联合全身化疗，能明显提高患者局部肿瘤控制率，延长生存时间。目前对于化疗和消融治疗的顺序和间隔安排由于尚无回顾性或前瞻性临床研究进行对比，暂无统一结论。但就目前临床经验而言，推荐在化疗间歇期联合局部消融处理肝脏转移灶。

全身化疗联合介入治疗:

对于非寡转移的鼻咽癌肝转移患者，全身化疗是主要的治疗手段。目前转移性鼻咽癌化疗均以铂类为基础的化疗方案。2016 年，发表于柳叶刀杂志的 GEM20110714 大型 3 期临床研究首次证实了在转移性鼻咽癌的一线治疗中，GP（顺铂+吉西他滨）化疗方案要显著优于传统的 PF（顺铂+5-FU）方案，因此目前 GP 方案成为了转移性鼻咽癌的一线标准化疗方案。

对于一线化疗失败的患者，可考虑进行肝动脉化疗栓塞术（介入治疗）。肝动脉化疗栓塞具有局部化疗药物浓度高，全身不良反应小的优点，配合局部肿瘤血供栓塞，能够提高转移瘤的局部控制率。从临床实践看，介入治疗的疗效与肝脏受侵袭的程度相关，肝内病变数量越少，侵犯范围越小，介入疗效就越好，生存时间也越长。结节型肝转移，转移灶占全肝负荷小于 50%的患者，较弥漫型肝转移介入效果好。

化疗联合靶向/免疫治疗:

在既往临床研究中，单一的靶向治疗用于复发或转移的鼻咽癌患者疗效欠佳，患者很难获得完全缓解，平均肿瘤进展期为 3-4 个月。而靶向联合化疗能够使得患者总体生存期延长至 8-12 个月。因此，无论是初诊或治疗失败的鼻咽癌肝转移患者，化疗过程中均可酌情考虑联合靶向药物以提高疗效。鼻咽癌获批的靶向药物有西妥昔单抗和国产靶向药物尼妥珠单抗（泰欣生）。一项国际多中心临床研究（EXTREME）证实，西妥昔单抗联合铂类/氟尿嘧啶可改善转移性鼻咽癌患者生存期。我国 2013 版鼻咽癌中国专家共识也建议，在有条件的复发或转移性鼻咽癌患者的一线化疗中可加用西妥昔单抗。尼妥珠单抗是一种新的人源化抗 EGFR 单抗，2017 年 ASCO 报道的前瞻性多中心的Ⅱ期临床研究结果显示，PF 化疗方案联合尼妥珠单抗治疗复发或转移性鼻咽癌近期疗效及治疗耐受性均较好。对于晚期鼻咽癌患者，接受靶向治疗前，可考虑进行基因检测，根据表皮生长因子受体(EGFR )表达的情况，酌情采用靶向治疗。

除了传统的手术治疗、化疗、消融、介入治疗外，新兴的免疫治疗为晚期鼻咽癌患者提供了更多的治疗选择。免疫检查点抑制剂在鼻咽癌中的应用一直是一项热门的研究课题，多个 PD-1 抗体在晚期鼻咽癌一线或二线治疗中显示了一定的治疗价值。2018 年，卡瑞利珠单抗联合 GP 方案的 I 期临床研究数据显示，治疗组患者总体有效率（ORR）达 91%，疾病控制率（DCR）高达 100%，没有任何患者因副作用停止使用 PD-1 抗体。卡瑞利珠单抗是我国自主研发的免疫检查点抑制剂，其在晚期鼻咽癌中的治疗疗效未来仍需要未来大型 3 期临床研究结果来证实。

结语

总体而言，鼻咽癌肝转移的综合治疗目前主要以全身化疗为中心，根据患者具体的病情进行个体化选择，联合手术，消融，介入治疗及靶向免疫治疗，改善患者的生存。