“奇怪”的“不良反应”，避免了一个支架的过度使用

文章首发于 | 胡大一大夫公众号

 

近接诊一位72岁男性患者，老人坐在病床上，面部毫无表情。女儿代述病史。

 

2017年患者因走路快时气短，到某省会最大的医院看病。门诊医生问诊三言两语，就开了住院条。办完住院手续，主管医生向患者家属交待病情，说是冠心病，需冠状动脉造影，做支架。女儿签了知情同意书。

 

次日患者被送入导管室，两小时后，被从导管室推出来。手术医生告诉患者女儿，造影发现有支血管狭窄75%，是需要放支架的。但就在告诉患者，下一步要放支架时，突然发生了“不良反应“，表现为四肢僵直，但查了心电图和肌钙蛋白都正常，也无过敏反应。

 

由于没有病历复印资料，也无造影光盘，无法知晓什么血管的什么部位狭窄了75%。问患者当时什么场景，患者说听说要放支架了，马上感到腹胀，四肢僵硬，动弹不得。医生最后终止了手术。

 

 

由于医疗信息不对称，患者与女儿都认为支架是必须放的，而因为“不良反应”，支架没放成，心中一直很纠结。因为术前医生讲了“顺口溜”，不放支架可能随时心肌梗死，随时猝死。

 

患者此后三天两头到当地医院看病。老伴不理解，认为他是没病装病。而患者本人感到身体一日不如一日，开始是快走时气短，现在正常散步稍久，也有气短。近来夜间不能平卧。最终，在县医院查超声心动图，左心室扩大，舒张末直径67mm，左心室射血分数33%。

 

经利尿，规范使用治疗心力衰竭药物，症状明显减轻，可平卧（我见到的枕头很低）入睡。走路时气短明显减轻，左室射血分数上升到44%。两肺没有啰音，下肢不肿，肝脏不大。但几乎每晚后半夜突然警醒，大汗，濒死感，需马上坐起十多分钟。医生认为是急性左心衰，但肺部无啰音，发作后仍可平卧入睡。

 

到医生办公室进一步了解病情，进一步获得了一些重要的线索：①患者曾被医生预约做磁共振，一进入封闭空间，立即心悸、胸闷、大汗、濒死感，只好终止了检查；②患者不敢乘电梯；③不敢乘飞机，一生仅乘坐过一次飞机，有六位亲属“保驾护航”，之后再未敢乘过飞机；④年青时很上进要强，年龄大了，身体越来越差，心情很低落，加上老伴总说他没病装病，心里很不愉快；⑤支架没放成，担心心脏出意外。

 

问诊到了这一层面，一切都真相大白了。患者“双心”都有问题。心脏病不是冠心病，而是扩张性心脏病，心力衰竭。第一次入院，应认真问病史，查体，做无创伤成本不高的超声心动图，而不是一心想的都是冠心病与支架！75%的狭窄不需支架，但医生对患者传达的信息支架是他的救命稻草。患者的另一个“心”是心病，焦虑、焦虑的急性发作——惊恐和兼有抑郁。“奇怪”的“不良反应”与做磁共振时的反应，近期半夜坐起大汗和濒死感实际是另一个问题——惊恐。

 

 

疫情期间，我已走了30多个市县。我发现尽管自1995年我就开始倡导推广“双心”医学，但至今仍有众多心内科医生不重视，不认真学习精神心理常识。因此根本不会识别本不奇怪，却被认为“奇怪”的“不良反应”。这个“奇怪”的“不良反应”，虽让患者躲过了一个不必要的支架，但患者从医生的“顺口溜”中坚信不疑认为自己需要做支架，没做成，天天心有不安，担心心脏出意外。这是什么？医源性的伤害！

 

心血管医生不认认真真学习精神心理常识，难以尊重患者的感受，体贴患者的疾苦，而且往往做很多高成本有创伤的不必要的检查与治疗，使患者的病情冰上加霜，钱没少花，手术没少做，病越治越重！

 

看好病一定从问诊入手。任何医学教科书的第一部分一定是症状学。问诊不仅仅是对病情的详细调研，也是医患第一次见面感情的交流。要一问病情，二问心情，三问工作生活经历和事件，四谈谈性格。我们才能全面深入了解一个被病痛折磨的人。

 

而现在的医疗，已忽略了最重要和最基本的问诊环节。症状学一旦被省略，医生就是在粗枝大叶，盲人摸象看一个具体器官的病变，连病都没看明白，何况看病的人。近30年来，我们培养了大批会放支架，会安起搏器，会做射频，会开慢性完全闭塞病变的技术高手，能工巧匠，高级工。缺失了医学的体贴、同情与温暖，医学就会变的越来越冰冷。