抑郁症患者四个月内三次造影一次球囊扩张
文章首发于 | 胡大一大夫公众号
近在某省会最大的大学附属医院会诊了一位62岁女性患者。从见到患者的第一瞬间到诊病结束,患者满面愁容,未露出过一丝笑容。
患者自述从今年5月份起,频繁发作胸腹部多部位疼痛,每次发作的部位不固定。后背亦感不适。容易出汗,睡眠极差,白日疲乏无力,头晕耳鸣。胸腹部不适持续时间长,每次发作可持续3-4小时。情绪低落。丈夫与儿子均忙于工作,一人在家,很少有与亲人交流机会。
从年青时就爱操心,她自己表述说:“全家的事,都是我一人的事儿。让别人办不满意,不放心。事必亲躬”。
运动较少,疫情期间居家隔离,运动更少,但运动时,无胸部背部不适,食欲差。
症状学是医生诊病的起始,也是最重要、最基础、最基本的环节。尤其判断一位患者的胸痛是不是心绞痛,起决定作用的是症状特征,而不是靠CT、冠状动脉造影及任何影像技术。
但近30年来,症状学已被忽视或几乎忽略。只要患者说胸痛,立即启动冠状动脉CT、造影和支架的荒唐流程。
如果医生认真花点儿时间问患者的症状,她的症状肯定不是心绞痛。根据是:
①部位很泛化,每次不固定;
②持续时间过长,心绞痛最多持续数分钟,而患者的症状持续长达数小时,而多次心电图和超声心动图都没有任何心肌梗死的证据;
③运动时不仅不发作,而且运动时自觉舒适;
④用了14种该用不该用、有用没有用的药物,症状无任何减轻。
3个月的时间内,3次住院,先后做了一次冠状动脉CT和三次冠状动脉造影。血管多处有30%-50%轻度狭窄,仅第一对角支狭窄80%。医生在第三次造影后,觉得给患者做支架的确心里不踏实,患者又是本院职工的熟人,最后决定用了自费3万元的某公司的药物球囊将第一对角支病变扩了一下。术后十天左右,患者症状似有好转(很可能安慰剂效果)。
但好景不长,症状十天后复发,并越来越重。
患者所住科室的一位主管医生想到了抑郁,但觉得拿捏不准,试着给患者开了黛力新,每早餐后一次。患者与家属反应这个药的确有效,但病情好的不彻底。
从这位患者我们应了解,冠状动脉CT和(或)冠状动脉造影发现的狭窄“病变”的狭窄程度与临床上患者主观的感受,即“症状”是否有因果关系,一定要仔细问诊,认真分析。要过细,粗枝大叶不行,粗枝大叶往往搞错!
由于医疗体制的高度垄断集中,医生一上午看50-100个患者,已无时间做好诊病最重要的问诊,即症状学分析。又集体养成听风就是雨,CT或造影看见了病变,就做支架。
这个患者的“病”变与“症”状是分离的,不存在因果关系。病要防控,她无高血压,无糖尿病,用他汀降低密度脂蛋白胆固醇,加上阿司匹林。要去除“症”状,需加强抗抑郁治疗。黛力新有一定效果,但其药效可能不够,剂量也不够。应与精神专科医生讨论会诊。
狭窄超过70%就支架,这句诱导过度支架的谎言,曾一度传播的家喻户晓。为医院带来的丰厚毛收入,为科室创造了业绩,为个人获得了多干多得的奖金,但消耗了国家投入的多少医疗资源啊!单单支架一个技术消耗的医保就占到所有各科高值耗材的十分之一。同时伤害了多少不该植入的患者健康!
国家终于出手,专项治理支架问题了!但只要追逐利益,很快会有对策,对付政策。这段时间把可降解支架不甚成熟、安全性不确切技术匆忙推出;大幅增加某国外公司药物球囊使用。急忙推出高价自费,不受国家治理支架降费政策限制的新招数已露出水面。
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