银屑病关节炎PsA诊疗指导

【概述】

1、是一种伴有银屑病的血清阴性炎性关节炎。

2、发病高峰年龄为 30-50 岁。

3、起病隐匿，约 1/3 的患者呈急性发作。

4、约有 75％患者皮疹出现在关节炎之前，15％患者可先有关节炎，15％左右两者同时发病。

5、PsA 的关节受累通常不对称，关节症状和银屑病皮损的活动性常一致。

6、指（趾）甲、远端指间关节受累，可有骶髂关节炎和或脊柱炎。

7、病程迁延，易复发，晚期导致关节强直、畸形。

【临床表现】

1、关节表现 受累关节可出现肿胀、疼痛、晨僵，晚期出现关节损伤毁畸形。根据受累关节分布分为以下几种类型。

（1）非对称性少关节炎型：

a：多见，通常累及 5 个以下大小关节，以手和足的远端或近端指（趾）间关节及跖趾关节多见。

b：膝、髋、踝和腕关节亦可受累。

c：由于伴发腱鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指（趾）。

d：常伴指（趾）甲病变。

e：约 1/3-1/2 此型患者可演变为多关节炎型。

（2）对称性多关节炎型：

a：最多见，病变以近端指（趾）间关节为主，对称性受累，近端指间关节梭形肿胀。

b：晚期向尺侧偏斜。

c：受侵犯的关节数目不及 RA 广泛，畸形程度亦比 RA 轻。

（3）远端指（趾）关节炎型：

a：远端指（趾）间关节红肿，畸形，但无尺侧偏斜，此型为典型的银屑病关节炎。

b：通常与银屑病关节炎的最严重型，仅占 5-10％。

（4）残毁性关节炎型：

a：此型是银屑病关节炎的最严重型，占 5％。

b：受累跖、掌、指骨可有骨溶解。

c：指节常有＂套叠＂现象及严重的示指短缩畸形，病变关节可发生强直。

d：发病年龄多在 20-30 岁，常伴有发热、体重下降、骶髂关节炎，皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。

（5）脊柱炎型：

a：本型累及脊柱及骶髂关节为主。

b：但常伴有周围关节炎，尤其 HLA-B27 阳性者。

c：以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达 40％的 PsA，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面。

2、皮肤表现：

a：皮肤银屑病变好发于头发及四肢伸侧，散在或泛发，尤其肘、膝部位皮损多见。

b：皮疹为丘疹和斑块，圆形或不规则，表面覆以大量银白色鳞屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，去除薄膜可见点状出血?（Auspitz ）。

c：皮肤病变与关节炎症程度无直接关系，仅 35％两者相关。

3、指甲表现：

a：指甲异常是 PsA 的特征。

b：见于 80％的患者，而无关节炎的银行屑病患者指甲病变为 20％。

c：最常见的指甲病变是顶针样凹陷甲板增厚，浑浊，色泽发乌或者有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重甲剥离。

d：有时形成匙形甲。远端关节和邻近的指甲多同时受累。

4、关节外表现：

a：少数有发热、体重减轻、贫血等。

b：系统性损害如结膜炎见于 20％患者，虹膜炎占 7％。可见巩膜炎，虹膜睫状体炎及角膜炎。

c：其他少见的表现炎性肠病，主 A 瓣关闭不全、上肺纤维化和淀粉样变性。

d：附着点炎见于跟腱和跖腱膜附着部分。

【辅助检查】

1、血清学

A：缺乏特异性检查。RF 阳性率 2-10%

B：病情活动时 ESR 增快，血清 lgG、lgA 升高，循环免疫复合物（ClC）升高，慢性病贫血、血尿酸升高常与皮损严重程度相关。

C： ANA 及其他自身抗体阴性，少数患者 ANA 阳性。

D： 8-16％抗 CCP 抗体阳性，见于骨质破坏和多关节型患者。

E：约半数患者 HLA-B27 阳性，与骶髂关节和脊柱受累显著相关。

2、影像学

X 线变化包括：

A：手和骨的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽。末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收。

B：近端指骨变尖和远端指骨骨性增生两者兼有的变化。造成＂铅笔帽＂样畸形，或＂望远镜＂样畸形。

C：长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。

D：不对称性骶髂关节炎。

E：不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化。

F： MRl 可显示早期病变关节面下骨髓腔内和关节周围肌腱附着点炎。

【诊断依据】

1、有银屑病或银屑病指甲病变及血清阴性外周关节炎，关节受累以远端指间关节为主，伴或不伴脊柱受累可确立 PsA 诊断。

2、对有关节炎而缺乏皮疹或指甲病变者诊断比较困难。需仔细排除其他疾病并定期随诊。

【鉴别诊断】

1、RA

1）RA 女性好发，为对称性掌指关节及近端指间关节、腕关节受累为常见。

2）RF 阳性，可伴有类风湿结节。

2、AS

1）AS 男性多见，发病年龄轻，无皮肤，指甲病变，早期有腰痛、腰骶部不适感及两侧臀部痛，晚期脊椎和下肢呈弓形。

2）X 线表现相邻椎体间的韧带骨化形成竹节状改变、骺髂关节病变呈对称性。

3）而侵犯脊柱的 PsA ，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃性。

3、赖特综合征（RS）反应性关节炎：

1）表现为关节炎、尿道炎和结膜炎。

2）可有银屑病样皮损。

3）溢脓性皮肤角化病为一特征性表现。

4、痛风

1）常急性发病，常累及跖趾关节，根据高尿酸血症、滑液检出尿酸盐结晶，秋水仙碱，别嘌呤醇治疗有效。

5、骨性关节炎（OA）

1）两者均侵蚀远端指间关节，但 OA 多见于老年人，X 线改变为骨质增生，无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登结节，布夏尔结节。

【治疗】

1）PsA 一般病程良性。20％的患者将引起严重的功能障碍甚至残毁。

2）主张积极早期疾病。

3）其对于存在不良预后因素者，

a：如受累关节数目＞5 个。

b：关节炎程度重。

c：已存在关节破坏。

e：糖皮质激素治疗后。

f： HLA-B27 阳性，抗 CCP 抗体阳性。

1、基本治疗

（1）休息、关节锻练、理疗和对患者进行教育。

（2）治疗皮肤病变有助于控制关节炎。

（3）局部可应用长效激素、维生素素 D3、紫外线照射。

（4）病情严重者可应用 MTX 或维 A 酸衍生物、环孢素等。

（5）生物制剂包括 TNF-@制剂、抗 CD2 和 CDll@单抗证实有效。

2、非甾类抗炎药物是控制 PsA 炎症表现首选药物。

3、对 NSAIDs 效果不佳，存在预后不良因素的患者，应考虑慢作用药物（DMARDs ）治疗。

（1）MTX：对皮损和关节病变有效，7.5-10mg／W，可逐渐增加剂量至 20-25mg/W，待病情好转后缓慢减量至 5-10mg/W 维持。

不良反应：肝毒性，WBC 减少和粘膜损伤。应定期检查 WBC 及肝功。

（2）SSZ（SPSA）：对外周关节炎、皮肤病变有效，治疗量大于 RA，逐渐加量，最大可达 3~4g／d。

不良反应：有消化道副作用、肝功能异常、男性生殖系统影响等。磺胺过敏禁用。

（3）LEF、雷公藤多苷、环孢素、硫唑嘌呤等对 PsA 的治疗作用均有报道。

（4）GCs：不主张使用。

*对病情活动，一般治疗不能控制者可以短期应用，减量应缓慢，减药过程中病情可反复，诱发严重的银屑病类型。

*单关节炎或腱鞘炎可行局部注射长效激素。

（5）抗 TNF-@制剂：

*包括依那西普、英利夫昔单抗和阿达木单抗。

*可用于对 DMARDs 反应差或病情中重度的 PsA，对中轴关节炎、指／趾炎和附着点炎疗效明确。

*与 MTX 联合使用有效率高，用药前需除外活动性感染如结核、肝炎等。

4、已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术。