光便秘腹痛不够，满足以下指标才可用这四味峻药

副主任医师黄继斌

自古以来，这四味药组合在一起，便是急下存阴，救人性命的良方。什么是急下存阴？就是急引火热从大肠倾泻而出，将患者从阳明证阳亢阴竭，液脱阳亡的状态中解救出来。

也就是说，这四味药主要功效是泻胃中之实热，不能一见到便秘腹痛就不分青红皂白地使用，当然，虽然《伤寒杂病论》中花了很大篇幅阐述这个组合，但是，由于古文深邃，殊难理解，所以我们从浅显的地方谈起。

这四味药物即是：大黄、炙厚朴、枳实、芒硝，组合在一起叫:大承气汤。在当代，可广泛用于急性肠梗阻，肠粘连，术后肠麻痹，肝性脑病，脑卒中，胆道感染，急性胰腺炎等等急腹症，只是需要仔细辩证。

大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合、四味以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。——伤寒杂病论第208条

大承气汤应对的是这样一种病理现象：胃家实。也就有形的热实，它可以体现为便秘，腹满，腹痛，烦躁，谵语，实喘，汗出，其中最核心的指标就是五个字：痞、满、燥、实、坚。

“阳明热邪伤津化燥成实”是其因，“燥屎内结”是其果。对于“燥屎内结”必须使用峻泻实热，荡涤燥结之法。方中大黄味苦、寒，可泻热通腑，攻下实邪；芒硝软坚润燥，辅助大黄以通便；厚朴，枳实合用以破气，行气，下气，除满。

用药之道是很清楚的，关键在于何时用药，而判断用药时机的关键则是判断‘燥屎’这个果是否已经形成。所谓燥屎即：干燥，坚硬，难下的屎。

燥屎

现在就让我们来看看，该如何判断“燥屎”已经形成。

1、按压

第一步就是受检者排尿后，取低枕卧位，双手自然放置于身体两侧，两腿屈起并稍分开。医生站立于受检者右侧，面对受检者。

医师以全手掌放于腹壁上部，感受一下腹壁紧张度，然后垂直于腹壁向下按压。此时又分为浅按压和深按压，使腹壁压陷1厘米为浅按压，压陷＞2厘米为深按压。浅按压是为了感受受检者的腹壁紧张度，深按压是为了探测腹腔是否有压痛，反跳痛，以及腹壁下是否有硬块。所谓反跳痛，就是深按压并停留一段时间,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,受检者有明显的痛感,便称之为反跳痛。

典型的“燥屎”形成，患者会有明显的肌紧张，压痛，反跳痛。剑突下硬而实满，甚至高起若块状。全腹胀满，按压至底，有实痛感。在少腹部（腹的下部，位于脐与骨盆之间）压之有如石块样物应指，此即为燥屎。也可以用腹部正侧位片，腹部B超，来辅助判断。

但是，不是所有的“燥屎”都如此典型，有时下腹虽满甚，却不一定有燥屎，有时患者腹壁太厚，手指也明辨甚难。即使，使用腹部X光发现被堵塞物为“粪块”，也不能立即投予“大承气汤”，因为我们还需要与外证，对照辨察，辨清寒热虚实，切不可单凭腹诊，或者X光，妄投下药。这也是中医与西医的最大区别。于是我们必须要做第二步。

2、倾听和观察

倾听分为两种。一种是患者很可能会主动说出来的，因为这是折磨着患者最主要的痛苦。例如绕脐痛，此痛是“阳明腑实证”最明显的症状之一。患者会主动对医师诉说自己脐周疼痛难忍。这很可能是肠有燥屎壅结不通，不通则痛导致的。但是，要注意辨清寒热，与《金匮要略》中寒疝绕脐痛相鉴别。

阳明腑实证的绕脐痛为里热实证，所以会有腹满痛拒按，烦躁不安，不恶寒反恶热，潮热，谵语等症状；而寒疝绕脐痛为里虚寒证，会伴有喜按得温则减，手足厥冷等症状。

绕脐痛

一种是可能需要追问才会知道的。例如患者便秘的时间，对于时间，伤寒论第239条是这样记载的：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”当然这只是一个大概的时间而已。

又例如能食不能食，对此，伤寒论第215条云：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”阳明腑实，燥屎内结，临床上多不能食。为什么用“反”，是因为中医理论中有胃热则消谷善饥之说，而此时热已伤津，气化不能下行，噪屎内结，所以说"反不能食“。

首先观察患者的整体状态。观察是否有潮热汗出，烦躁谵语——谵语即神志不清、胡言乱语——谵语声高，郑声声微，阳明腑实证多谵语。观察是否有喘满——宿食内阻、气郁不通则生腹满，浊气上升，影响及肺则喘。阳明腑实证为腹满而喘，需要和脉浮喘且胸满的麻黄汤证鉴别。其次观察患者的二便情况。患者的二便热，暖。大便气味臭秽，若燥屎坚结于里，胃肠排之不下，还会导致热烘烘的臭水从燥屎旁流下，此即热结旁流。小便颜色深黄，次数多。

若检查一番，依然觉得患者病情在二可之间，拿不定注意，则该使用“以方测证”之法了。