冠心病合并高血压患者的降压目标
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葛现伟
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作为总体心血管风险等级处于相对高危水平的人群，理论上冠心病患者通常需要更为严格的血压控制。但由于研究证据并不完全一致，近年来对其最适宜的降压目标值建议的分歧一直存在。一方面新近荟萃分析和大型临床研究的结果支持严格控制血压更有利，另一方面临床上存在对强化降压目标可能对冠心病患者带来降压与心血管预后之间“J”型效应的顾虑。总体而言，合理的降压目标建议应基于随机对照临床研究终点证据。
从病理生理学角度来讲，积极降低收缩压有利于降低心肌负荷，但舒张压过低可能影响冠状动脉的灌注。关于最低安全舒张压水平无共识，目前认为舒张压维持在70-79 mmHg是安全的。冠心病患者降压时需控制合理的降压速度，舒张压＜60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者，因为这类人群的冠心病风险明显增加。
2018年中国高血压指南对中国冠心病合并高血压患者的血压控制也做了合理推荐：
-
对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜150/90 mmHg；
-
对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜140/90mmHg作为冠心病合并高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（IIa，B），应注意舒张压不宜降得过低（<60mmHg）（IIb，C）。
高龄、存在冠状动脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
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药物选择治疗： 一、对于1级高血压患者经过数周生活方式干预后血压仍不达标时，应考虑药物治疗，而2级或3级高血压、CVD高危或已经合并CVD的患者，应在生活方式干预的同时考虑联合药物治疗。 二、在药物选择方面，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，但由于交感神经系统和RAS过度激活在中青年高血压患者中更为常见，因此β受体阻滞剂和ACEI/ARB应作为首选，若心率＞80次/分，可优先选择β受体阻滞剂，反之则可优先选择ACEI/ARB。 三、在联合用药方面，2级或3级高血压患者可选择初始两药联合。 优选方案： ①ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂。②ACEI/ARB+β受体阻滞剂（优先推荐单片复方制剂）。 ③若两药联合仍不达标，可选择三种药物联合治疗： ⒈ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂。 ⒉ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB。 ⒊ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。 注： ACEI有****普利类，如马来酸依那普利、盐酸贝那普利、培哚普利等 CCB有****地平类，如苯磺酸左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平缓释片/控释片、拉西地平等等 β受体阻滞剂有****洛尔类，如酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、拉贝洛尔等等。 噻嗪类利尿剂有氢氯噻嗪片、吲达帕胺等等。
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应加强中青年人群血压的控制和管理，从而有效减轻动脉硬化性心血管疾病的发生。 （一）对于中青年人群，专家共识建议使用包括动态血压监测或家庭血压监测在内的血压测量方法准确诊断高血压；在起始治疗前评估心血管疾病的长期风险；血压靶标<140/90 mm Hg（如果可以耐受，或者有相关合并症的患者，靶标应为<130/80 mmHg）。 （二）生活方式干预是关键，应及早开始。 限盐（<6 g/d），增加富含钾的食物（新鲜水果、蔬菜和豆类）的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入。 控制体重：体质指数（BMI）<24 kg/m2，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。 戒烟并避免二手烟。 限制每日饮酒量：男性<25 g/d，女性<15 g/d。 有氧运动：如散步、慢跑、骑自行车或游泳等，每日运动 30min 以上，每周 5-7 次。 减轻精神/心理压力，必要时可咨询专业心理医生。 （三）药物降压策略应个体化，并应考虑患者心血管疾病风险因素的管理，如吸烟、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。 （四）医生应鼓励患者自行监测血压，并与医生分享数据，以便进行药物调整，提高患者用药依从性。
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一、应加强年轻人群血压的控制和系统化管理，将有效减轻动脉硬化性心血管的疾病负担。 二、研究表明，高血压前期（血压120-139/80-89mm Hg）人群的心血管病风险增加，尤其是中青年人群。在研究中发现，65%的35-59岁血压在130-139/80-89mmHg的人群在随后的15年内血压会超过140/90mmHg，动脉粥样硬化性疾病风险增加3倍之多。 因此，中青年高血压知晓率、治疗率、控制率及待改善。 三、高血压的临床特点： 1.缺乏典型症状：除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状。 2.多数为轻度高血压。 3.舒张压升高较多见。 4.超重/肥胖及合并代谢异常的患者比例高。 5.家庭血压监测比例低。 6.治疗依从性差，血压控制率低。
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文章 高血压合并心力衰竭用药选择
一、概述 心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管疾病，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。 二、降压药物选择 全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制。其中 RAAS 和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，降压达标的同时有效抑制 RAAS 和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。 三、药物选择原则 优先选择 ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。 推荐选择联合用药治疗 ACEI/ARB 与β受体阻滞剂 ACEI/ARB＋β受体阻滞剂＋醛固酮受体拮抗剂
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文章 常用降压药物，知多少？
临床上一线的降压药大致分为五类： ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂以及其他类降压药。 下面将各类降压药代表药物列如下： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）： 常用药物有贝那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利等； （2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）： 常用药物有缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦酯等； （3）利尿剂： 常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺等； （4）β受体阻滞剂： 常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔、阿罗洛尔、拉贝洛尔等； （5）钙离子拮抗剂（CCB）： 常用药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米、拉西地平等。 其他类型降压药则有： （6）α受体阻滞剂：常用的有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等； （7）复方制剂：如替米沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、复方降压片、降压 0 号、复方利血平片等； （8）中枢降压药：如可乐定、甲基多巴等； （9）直接血管扩张药：如米诺地尔、肼屈嗪等； （10）中成药：如珍菊降压片等。
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文章 妊娠期高血压知多少？（三）
一、妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压疾病定义为间隔至少4 h，2次收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。若血压低于140/90 mmHg，但较基础收缩压升高≥30 mmHg和/或舒张压升高≥15 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。 妊娠期高血压疾病按照血压升高的程度还可分为：轻度：140~159/90~109 mmHg；重度：≥160/110 mmHg。 二、妊娠期高血压疾病分类关于妊娠期高血压疾病的分类，国际上并没有统一的分类标准。国际妊娠期高血压研究学会2018年颁布了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》，将妊娠期高血压疾病分为两大类6个亚型。 （一）第一类妊娠前诊断为高血压病或妊娠20周前（<20周）新发现的高血压，包括以下3个临床亚型。 1．慢性高血压（包括原发性和继发性）：慢性高血压是指在妊娠前或妊娠不到20周（<20周）出现的高血压，孕妇通常有高血压病家族史，一经诊断，需完善病史、体格检查及相应的辅助检查。慢性高血压多为原发性，继发性少见，如果有明显继发性高血压临床线索，需针对继发性高血压病因完善相应的辅助检查，并应立即进行靶器官损害的评估。 2．白大衣高血压：诊室血压升高（≥140/90 mmHg），而家庭血压正常（<130/80 mmHg）即为白大衣高血压。孕妇中白大衣高血压患病率16%。对怀疑白大衣高血压的孕妇应行24 h动态血压监测或家庭自测血压监测。还应警惕白大衣高血压孕妇发展为妊娠期高血压及子痫前期。 3．隐匿性高血压：诊室血压正常（<140/90 mmHg）而24 h动态血压监测或家庭自测血压升高（≥130/80 mmHg）即为隐匿性高血压。临床上很难识别隐匿性高血压，且缺乏相应的研究支持。因此在妊娠早期如合并左心室肥厚、慢性肾病、视网膜病变等高血压靶器官损害，但诊室血压无明显升高者，应警惕隐匿性高血压的可能，怀疑隐匿性高血压的孕妇应行24 h动态血压监测或家庭自测血压监测以明确诊断。 （二）第二类妊娠20周后（≥20周）发生的高血压，包括以下3个临床亚型。 1．一过性妊娠期高血压：一过性妊娠期高血压指在检查时发现血压升高，但随后重复测量血压均正常。一过性妊娠期高血压无需治疗，可自行缓解。但有研究认为，约20%的一过性高血压可发展为妊娠期高血压，另有约20%会发展为子痫前期。 2．妊娠期高血压：妊娠20周后血压升高（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），但不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限。一经诊断妊娠期高血压，应严密监测血压。 3．子痫前期： 包括新发或由慢性高血压发展为子痫前期。在诊断妊娠期高血压的基础上，合并有以下一条及以上情况的，诊断为子痫前期： （1）蛋白尿（24 h尿蛋白定量≥300 mg/24 h。临床上24 h尿蛋白定量可用尿微量白蛋白/肌酐比替代，诊断界值≥30 mg/mmol）。 （2）合并其他靶器官功能障碍，包括急性肾损伤（肌酐≥90 μmol/L）、肝脏受累（转氨酶升高，谷丙转氨酶或谷草转氨酶正常值上限2倍以上）伴/不伴有右上腹痛、神经系统并发症（如子痫、脑功能障碍、视觉障碍、严重头痛）、血液系统并发症（如弥散性血管内凝血、血小板计数<100×109/L、溶血）。 （3）子宫胎盘功能障碍（如胎儿生长受限、脐动脉多普勒血流波形异常、死胎）。
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文章 妊娠期高血压知多少？（一）
妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。近年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加。 一、定义： 妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。包括妊娠前诊断为高血压或妊娠 20 周前新发现的高血压以及妊娠 20 周后发生的高血压。 二、流行病学 妊娠期高血压疾病是女性高血压的特殊类型。女性血压变化受不同年龄段内分泌变化及外源女性激素（避孕药、更年期激素替代治疗等）的影响，流行病学调查显示，我国女性高血压患病率随年龄增长而增高，35 岁以后尤为明显。随着我国孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国妊娠期高血压疾病的患病率也逐年升高。 三、妊娠期高血压疾病的危险因素： 年龄≥35 岁 肥胖：孕前体重指数>28 kg/m2 遗传：有妊娠期高血压疾病的家族史（尤其是母亲及姐妹） 既往妊娠期高血压疾病病史：既往有子痫前期、HELLP 综合征 既往妊娠期糖尿病 孕前合并疾病：孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等 子宫张力过高：羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等 情绪因素：孕期精神紧张、负面情绪 初次妊娠：子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者 应用辅助生殖技术怀孕 再次妊娠与上次妊娠间期>10 年 膳食因素：低镁低钙饮食
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文章 妊娠期高血压知多少？（二）
一、妊娠期高血压疾病的发病机制： 妊娠期高血压疾病的发病机制尚未明确，目前认为可能与以下因素有关： （1）滋养细胞或胎盘缺血。 （2）免疫学：母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损。 （3）遗传学：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要为母系遗传。 （4）氧化应激：母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能。 二、妊娠期高血压疾病的危害： 妊娠期高血压疾病增加孕产妇及胎儿的不良结局发生风险。 研究表明20%~50%的慢性高血压孕妇可以发展成为子痫前期，其风险较妊娠期血压正常者至少增加5倍，伴有高血压相关靶器官损害或继发性高血压的孕妇子痫前期的风险进一步升高。慢性高血压孕妇产后出血的风险较妊娠血压正常孕妇增加2倍，合并子痫前期的慢性高血压患者，孕产妇及胎儿的临床结局及预后均更差。子痫前期会导致产妇呼吸、循环、肝肾功能、凝血功能及神经机能的障碍，特别是子痫发作多数合并严重的神经系统功能障碍，如昏迷、意识丧失、卒中等，是孕产妇死亡的重要原因。研究表明，子痫前期孕妇发生死亡风险较妊娠期血压正常者增加3.73倍。 有证据显示，妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28%和17%，较妊娠期血压正常者，其小于胎龄儿的风险增加2倍，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍，而合并严重高血压及相关器官损害、继发性高血压的孕妇，胎儿围产期死亡率会进一步增加。合并子痫前期的慢性高血压孕妇，其早产儿的风险进一步增高，48%的胎儿为小于胎龄儿。子痫前期孕妇的早产儿死亡率增加4.51倍。近期研究发现妊娠期慢性高血压还与胎儿的先天畸形相关。 三、妊娠期高血压疾病的预后 研究发现，患妊娠期高血压疾病的女性妊娠并发症与未来慢性病的关系在分娩后1年就明显显现，妊娠期高血压与产后1年因心力衰竭住院明显相关，子痫前期与产后1年因心力衰竭、颅内出血、冠心病、深静脉血栓及2型糖尿病住院明显相关。妊娠期高血压疾病的孕妇因卒中住院多发生于产后出院10 d内，子痫前期的孕妇卒中的风险产后明显增高。研究表明妊娠期高血压疾病的产妇产后急性肾功能衰竭的风险增加，在伴有明显蛋白尿的妊娠期高血压疾病产妇中尤为明显。产后急性心肌梗死的发生率低但却是致命的，相对多发于产后6周，尚缺乏妊娠期高血压疾病的女性产后急性心肌梗死的大规模临床研究。国外研究表明，妊娠期高血压疾病是产妇死亡的第二大直接原因，颅内出血是导致妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因，死亡的时间多发生于产后的8~42 d。 妊娠期血压升高女性产后血压逐渐降至正常，但高血压的患病风险在妊娠后立即升高，并可持续20多年，远期高血压的发病风险是妊娠期血压正常者的1.75倍。妊娠期血压增高的女性，再次妊娠患妊娠期高血压疾病的风险增高。研究表明49%的妊娠期高血压疾病女性再次妊娠将会出现一种或多种妊娠并发症，其中72%为妊娠期高血压疾病，25%为妊娠期糖尿病，再次妊娠子痫复发率可达12.5%。国外研究表明既往有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为32.5%~48.8%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为14.6%~26.7%。我国一项研究表明，有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为29.9%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为18.9%。同时，妊娠期高血压疾病女性远期心血管病事件的风险高于妊娠期血压正常者，其中缺血性心脏病的风险增加2.16倍，卒中的风险增加1.81倍，静脉血栓栓塞性疾病的风险增加1.79倍，产后5年发生原发性心肌病的风险增加1.2倍。
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