高血压患者须知：加量与联用，究竟哪一种方案的降压效果更好？

高血压患者可能均会遇到这样的困扰：经足疗程治疗后，血压依然不达标；或治疗过程中，即使遵医嘱服药，改变了不良生活方式，血压依然逐渐升高，降压难度逐渐增大。那么，此时应如何调整治疗方案呢？是增加单药剂量，还是联合用药？接下来，医者良言将带您一文读懂：加量与联用，究竟哪一种方案可取得更好的降压效果。

降压治疗的主要目标是减轻对心脏、肾脏、心脑血管等靶器官的损害，预防或延缓脑卒中、心肌梗死、慢性肾衰竭等并发症的出现，而要实现这些目标，需要提高血压的达标率。在一定的血压范围内，增加单药剂量与联合用药，均可提高血压达标率，似乎都可采用，但此时需考虑另一个因素：药物的不良反应。降压药的不良反应是降低患者治疗依从性的重要原因，如钙通道阻滞剂引起的心悸、水肿，普利/沙坦类降压药引起的高钾血症、β受体阻滞剂引起的心动过缓等，均可能成为高血压患者停药的主要原因。

 

相比较之下，增加单药剂量似乎只能增加降压作用，不能减轻药物不良反应，且随着用药剂量的增加，不良反应发生率反而会增加。以氨氯地平为例，每日用量为2.5mg时，水肿发生率为1.8%；增加至5.0mg时，水肿发生率增加至3.0%；增加至10mg时，水肿发生率为10.8%。由此可见，部分降压药的不良反应发生率会随着剂量的增加而升高。而联合用药就不一样了，同样以氨氯地平为例，当它与普利或沙坦类降压药联用时，则可减轻水肿，这是因为氨氯地平扩张动脉而不扩张静脉，扩张动脉后流入毛细血管的血液增加，但血液的流出管道—静脉却未扩张，导致毛细血管内压力升高，引起水肿；如果此时联用普利或沙坦类降压药，后两者在扩张动脉的同时，可扩张静脉系统，从而减轻水肿。因此，联合用药除开可增强降压作用，还可减轻药物的不良反应，当降压疗效欠佳时，优选联合用药。但请注意了，并非所有的患者均需联合用药。

对于初始治疗的高血压患者，是否需要联合用药，应考虑多方面因素，包括血压水平、是否属于高危人群等。

就血压水平而言，当血压≥160/100mmHg时，单药降血压可能需要更长的时间、更大的药物剂量才能使血压达标，但此时若联合用药，则可在更短的时间内、更小剂量的药物使血压达标，且可减少药物的不良反应。因此，血压≥160/100mmHg是联合用药的指针；当血压低于160/100mmHg时，可先通过改变生活方式或单药降血压。

就高危人群而言，只要血压高于目标血压20/10mmHg，就应联合用药。如糖尿病与蛋白尿患者，为了减轻血压对靶器官的损害，血压至少应控制在130/80mmHg以下，此时联合用药的指针不再是血压≥160/100mmHg，而是高于150/90mmHg，高出了目标血压（130/80mmHg）20/10mmHg，具备联合用药的指针。

对于已经接受治疗的高血压患者，若经数月的单药降血压后，血压依然高于140/90mmHg，或糖尿病与蛋白尿患者血压依然高于130/80mmHg，也应调整为联合用药。

那么，有哪些优化的联合降压方案可供高血压患者选择呢？目前，常用的降压药主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂这五大类。虽然各类降压药的降压机理均不相同，但这五类药物并不能任意联用，部分降压药联用可能增加药物不良反应，如ACEI与ARB二者均可升高血钾，联用时可显著增加高血钾风险，不推荐；同样以ACEI与ARB为例，当他们与利尿剂联用时，利尿剂通过增加钾离子的排泄，可降低ACEI与ARB引起的血钾升高，会减少不良反应发生率，属于优化联合降压方案，因此联合用药除开降压机制互补、降压作用相加外，还应同时具备“减轻或抵消不良反应”。具备这三项作用机制的联用方案均为优化联合治疗方案。

为了方便记忆，我们把临床推荐的优化治疗方案分为两大类：一类是以CCB为基础的优化治联合疗方案，另一类是以ACEI/ARB为基础的优化联合治疗方案。

 

以CCB为基础的优化联合治疗方案

：CCB通过阻断血管平滑肌钙离子内流扩张动脉，从而降低血压，主要包括硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等药物。从前面对氨氯地平的介绍，大家已经了解到CCB类药物会诱发水肿，当它与普利/沙坦类降压药联用时，可通过后者扩张静脉的作用减轻水肿，且他们联用时可增强降压疗效，因此，属于优化联合治疗方案，由于ACEI与ARB具有减轻胰岛素抵抗、预防房颤的发生于发展、改善血管内皮功能、减轻蛋白尿及肾脏损害，因此，该组合适用于高血压合并糖尿病、心房颤动、外周动脉粥样硬化、慢性肾病等患者。

受体阻滞剂：CCB在降压过程中会反射性引起心率增快，出现心悸等症状，这一不良反应在短效降压药如硝苯地平片中相当明显；β受体阻滞剂则主要通过抑制交感神经活性、减慢心率、抑制心肌收缩力降低血压，细心的朋友可能已经发现了，CCB可加快心率，β受体阻滞剂可减慢心率，二者联用刚好抵消了这一不良反应，因此也属于优化联合治疗方案。除此之外，CCB+利尿剂也属于优选联合降压方案。

以ACEI/ARB为基础的优化联合治疗方案

该方案在以CCB为基础的优化治疗方案中已作详细介绍，是临床比较常用的降压组合。

利尿剂：ACEI/ARB在治疗过程中，会引起水钠潴留，降低降压疗效，利尿剂具有排钠作用，二者联用可增强降压疗效；其次，ACEI/ARB可引起高钾血症，而利尿剂具有排钾作用，二者联用可减轻不良反应，因此，利尿剂是比较好的联合降压方案，且上市药物中已具有二者的复方制剂，服用方便，可增加患者治疗的依从性。

请注意：上述优化治疗联合治疗方案均为双联，若双联降压后血压依然不达标，在排除继发性高血压以后，如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等，应给予三药联合方案控制血压，推荐ACEI/ARB+CCB+利尿剂。经三药联合方案治疗后，血压依然不达标，应给予四药联合方案，即在三药联合方案的基础上，再增加一种降压机制不同的药物。

综上，对于单药降血压效果欠佳的患者，倍增单药剂量虽然可增加降压疗效，但同时也可增加不良反应发生率，不推荐；相比于倍增单药的剂量，联合用药降压疗效为1+1＞2，同时可减轻药物的不良反应，可增加患者治疗的依从性，可取得更好的降压效果。