胃食管反流病-3
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郑秋立
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【临床表现】
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GERD 的临床表现多样，轻重不一，主要表现如下。
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（一）食管症状
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典型症状
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非典型症状
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（二）食管外症状
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文章 原发性胆汁性肝硬化
该病是由自身免疫反应介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病，肝脏大，墨绿色，随疾病进展呈结节状。 【病因和发病机制】自身免疫性胆管上皮细胞损伤机制涉及：①体液免疫：线粒体抗体（AMA）在体液免疫中起关键作用，其阳性率达到90％～95％。AMA识别的抗原主要分布于线粒体内膜上，主要的自身抗原分子是多酶复合物中的丙酮酸脱氢酶复合物。②细胞免疫：胆管上皮细胞异常表达HLA-DR及DQ抗原分子，引起自身抗原特异性T淋巴细胞介导的细胞毒性作用，持续损伤胆小管。本病似有家庭聚集性，一级亲属患病率比对照人群高570倍。 【临床表现】多见于中年女性，85％～90％的患者起病于40～60岁，男女比例约为1:9，美国和欧洲发病率明显高于亚洲。该病起病隐匿、缓慢，自然病程大致可分为4期。①临床前期：AMA阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。②肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的20％～60％，因血清ALP水平升高而检测AMA确定诊断。多于2～4年内出现症状。③肝功能异常症状期。④肝硬化期。后两期的临床表现如下：早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状，约78％患者有乏力，瘙痒比乏力更具特异性，发生率为20％～70％。瘙痒常在黄疸前数月至2年左右出现，同时出现或先黄疸后瘙痒者少见，常于夜间加剧。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症（维生素A缺乏）、骨软化和骨质疏松（维生素D缺乏）、出血倾向（维生素K缺乏）等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。多数病例肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下4～10cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。本病常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。 【实验室检查及辅助检查】 （一）尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。 （二）肝功能试验血清胆红素多中度增高，以直接胆红素增高为主，反映了胆管缺失和碎屑样坏死的严重程度。血清胆固醇常增高，肝衰竭时降低。碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）在黄疸及其他症状出现前多已增高，比正常高出2～6倍。血清白蛋白水平在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度增高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可恢复正常，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。 （三）免疫学检查95％以上患者AMA阳性，滴度＞1:40有诊断意义，AMA的特异性可达98％，其中以M2型最具特异性；很多患者临床症状出现前6～10年血清AMA已呈阳性。血清免疫球蛋白增加，特别是IgM。约50％患者ANA和SMA阳性，有一定特异性。 （四）影像学检查超声常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石；CT和MRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性肿瘤；MRCP或ERCP在PBC患者常提示肝内外胆管正常，可以排除其他胆道疾病。PBC进展到肝硬化时，可有门静脉高压表现，应每6个月复查超声，有助于早期发现肝癌。 （五）组织学检查典型的PBC组织病理表现为慢性进行性非化脓性、以小胆管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。当疾病进展至肝硬化时，肝小叶结构破坏，汇管区纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节，肝细胞呈局灶性坏死。身免疫性肝炎、药物性肝内胆汁淤积等鉴别。 【治疗】（一）熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一推荐用于PBC的药物，剂量为13～15mg/（kg·d）。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，兼有免疫调节作用。UDCA的疗效已获肯定，能缓解临床症状，改善生化功能、延迟组织学和疾病进展，提高生存率、减少肝移植需求。对有效病例宜长期服用。一些研究证明，UDCA治疗后数周之内肝功能开始恢复，90％的患者在6～9个月内得到改善，20％的患者2年内肝功能恢复正常，而35％的患者5年内肝功能恢复正常。（二）其他药物UDCA无效病例可视病情试用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充维生素A、D3、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂考来烯胺（消胆胺）。（三）患者教育饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主，其余参见本篇第十五章。【预后】PBC预后差异很大，有症状者平均生存期为10～15年。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展。
郑秋立
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文章 糜烂性胃炎
积极治疗原发病，去除可能的致病因素。可选用胃黏膜保护剂或抑酸药进行治疗。 一般治疗 适当休息、清淡流质饮食，停用不必要的非甾体抗炎药。 药物治疗 根除Hp治疗 适用于幽门螺杆菌（Hp）阳性的“糜烂性胃炎”患者，目前倡导4联治疗方案，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程14天。根除治疗完成后应复查，复查前至少停用PPI2周，停用抗生素4周，复查首选无创性试验尿素碳13或碳14呼气试验。 常用PPI：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。 抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等。 铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋等。 胃黏膜保护剂 适用于胃镜下提示胃黏膜糜烂严重或症状明显者，药物包括：胶体铋、铝碳酸镁制剂、硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特、米索前列醇等。 抑酸治疗 适用于疼痛明显，内镜下胃黏膜糜烂、出血灶广泛者，除选用上述胃黏膜保护剂外还可选用抑酸治疗，PPI抑酸作用强，可减轻非甾体抗炎药（如阿司匹林）对胃黏膜的损害（常用PPI见上述根除Hp治疗部份）。亦可用H2受体拮抗剂，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。以呕血、黑便症状为主者，应选用作用更强的抑酸药，如上述PPI制剂。 中医治疗 慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜烂时，可加用中药三七粉、白及粉、珍珠粉治疗（随汤药冲服或用温水调成糊状口服，空腹时服用），但建议在辨证的基础上使用。伴黏膜内出血者，可在处方中加入化瘀止血之品，如三七粉、白及粉。
郑秋立
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文章 糜烂性胃炎-3
典型症状 患者常有上腹部不适、隐痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振、餐后饱胀及早饱感等消化不良表现。部分慢性胃炎患者还可出现消瘦、乏力、健忘、焦虑、抑郁等精神症状。 伴随症状 上消化道出血：严重胃黏膜糜烂可伴有上消化道出血，出现呕血和（或）黑便，甚至出现休克。 缺铁性贫血：胃黏膜糜烂长期少量出血，可引起缺铁性贫血，表现面色苍白、头晕、乏力等症状。
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文章 胃食管反流病
GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁（非结合胆盐和胰酶）等反流物。 （一）抗反流屏障结构与功能异常 贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损；上述部分原因、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）等可引起LES功能障碍或一过性LES松弛延长；当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时，则可致病。 （二）食管清除作用降低 常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程，如干燥综合征等。食管裂孔疝时，部分胃经膈食管裂孔进入胸腔，除改变LES结构，也可降低食管对反流物的清除，导致GERD。 （三）食管黏膜屏障功能降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-1
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。
郑秋立
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文章 糜烂性胃炎-4
相关检查 胃镜及组织病理学检查 有应激或药物、酒精等因素者出现呕血和（或）黑便时，应于出血后12~48小时内进行急诊胃镜检查，镜下可见胃黏膜多发性糜烂、浅表溃疡和出血灶，必要时可行组织病理学检查。 慢性胃炎伴糜烂胃镜下可见慢性胃炎病变基础上伴有糜烂。糜烂分为平坦型和隆起型。 平坦型糜烂：胃镜下胃黏膜有单个或多个糜烂灶，大小从针尖样到直径数厘米不等。 隆起型糜烂：胃镜下可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5~10 mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。慢性胃炎患者均需完善组织病理学检查。 Hp检测 幽门螺杆菌（Hp）检测有助于明确糜烂性胃炎的病因，其方法可分为有创性和无创性两类。 有创性试验 需做胃镜检查和胃黏膜活检，为有创性检查。快速尿素酶试验是侵入性试验中首选方法，操作简单，费用低。其他还有组织学检查、细菌培养等方法。 无创性试验 常用尿素碳13或碳14呼气试验，该检查不依赖内镜，受检者依从性好，准确性高，因此也最常用。其他方法还有粪便Hp抗原检测和血清学试验。 血常规 患者出现呕血和（或）黑便时，血红蛋白可能存在降低。 粪潜血试验 患者出现呕血和（或）黑便时，便潜血试验可为阳性。
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文章 胃食管反流病-6
【治疗】目的在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。（一）药物治疗1．促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。2．抑酸药 有效降低损伤因素的作用，是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。（1）PPI：详见本篇第一章和第五章，这类药物抑酸作用强，疗效优于组胺H2受体拮抗剂（Histamine 2 receptor antagonist，H2RA），适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。（2）H2RA：如雷尼替丁、法莫替丁等（详见本篇第一章和第五章）。H2RA能减少24小时胃酸分泌的50％～70％，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8～12周。增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。3．抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。（二）维持治疗GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，需要长程维持治疗。PPI和H2RA均可用于维持治疗，PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。（三）抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，PPI疗效欠佳者，可考虑抗反流手术。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-4
并发症 1．上消化道出血 食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。 2．食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 3．Barrett食管 其腺癌的发生率较正常人高10～20倍。 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-5
胃镜: 是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。胃镜下RE分级（洛杉矶分级法）如下：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径；D级：黏膜破损融合，至少达到75％的食管周径。正常食管黏膜在胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，此为Barrett食管，多发生于胃食管连接处的齿状线近端，可为环形、舌形或岛状。
郑秋立
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文章 食管癌－6
【治疗】 早期食管癌可在胃镜下切除，可以达到根治的效果。中晚期食管癌治疗方法包括手术、放疗、化疗及内镜治疗，这几种方式可联合应用。 （一）手术食管手术切除率可达80％～90％，早期切除常可达到根治效果。但大部分患者在诊断时已进入中晚期，即使提高手术切除率，远期效果仍不令人满意。 （二）放疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。 （三）化疗一般用于食管癌切除术后2～4周内进行，常用联合化疗方案。（四）内镜1．早期食管癌 内镜治疗是一有效的治疗手段，包括：①内镜下黏膜切除术：适用于病灶＜2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；②内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不有转移者，预后不良。 【预防】我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防（病因学预防），包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习惯等。发病学预防（二级预防或称化学预防）是对食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行化学药物干预治疗。
郑秋立
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