胃癌肝转移的治疗
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荆浩
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胃癌肝转移是晚期胃癌临床治疗的难点之一，其治疗方案尚无定论。较为传统的保守治疗对其预后影响有限，近些年以外科手术为基础的多学科及个体化治疗成为其主要的治疗方案。目前，手术切除胃癌原发灶和肝脏转移灶已取得较好的疗效，因此严格掌控手术指征变得至关重要。本文将从胃癌肝转移外科治疗的进展与争议两个方面进行深入探讨。
胃癌是全球发病率第 4 位、死亡率第 2 位的恶性肿瘤，由于成本效益与人口数量等问题，胃癌在大多数国家未被列为常规筛查的疾病，绝大多数胃癌患者确诊时已处于进展期。
胃癌肝转移的总体发生率约为 4%~14%。根据肝转移出现的时间不同可分为：同时性肝转移和异时性肝转移。在所有接受胃癌根治术的患者中，发生同时性或异时性肝转移的患者约占 5%~15%。胃癌肝转移的出现表明肿瘤已进入晚期，如果不予以相关治疗，预后极差，中位生存期不足 6 个月，5 年生存率低于 10%。
目前的治疗方案
目前，对于胃癌肝转移尚无标准治疗方案，美国国立综合癌症网络(NCCN )及日本《胃癌治疗指南》仅推荐，存在肝转移等的 M1 期胃癌患者采取系统化疗、减瘤手术、支持治疗等姑息性治疗手段。 随着医疗技术的发展，晚期肿瘤的治疗已不再停留于治疗的初级阶段，一些更为积极有效的治疗方法更多地被采纳。
针对胃癌肝转移较为积极的治疗模式主要包括手术切除、系统化疗和局部治疗(如：肝转移灶高强度聚焦超声、肝转移灶射频消融、微波固化、肝动脉灌注栓塞化疗等)。亦有学者认为非手术疗法对预后无实质性改善，“根治”性手术才是胃癌肝转移患者获得长期生存的唯一机会，由此，胃癌肝转移患者是否应该接受手术治疗成为近些年的争论热点。
可选择手术切除的胃癌肝转移
胃癌肝转移“治愈性”手术是指：胃原发灶的 D2 根治术联合肝转移灶 R0 切除。无论同时性、异时性肝转移，当条件适合时都可以考虑手术治疗。结合我院治疗胃癌肝转移的多年经验，笔者认为:
1、只有在对原发灶行根治手术的基础上，肝转移灶同期切除才能使患者得到生存获益;
2、“治愈性”手术适用条件为：同时性胃癌肝转移不伴有肝外转移，异时性胃癌肝转移的胃癌原发灶可行 D2 根治术;肝转移灶在技术上可行 R0 切除(单发的转移灶直径≤4
cm、多发转移灶局限于半肝内、累及左右肝叶但转移灶总数不超过 3 个)，且残肝有足够的代偿储备。
不可选择手术切除的胃癌肝转移
每种治疗方法都有其特定的局限性，胃癌肝转移患者中仅有 10%选择手术切除。这主要与胃癌肝转移疾病本身特异的生物学特性有关，如肝转移灶常为多发、散在分布，或出现肝转移的同时合并腹膜转移、淋巴结转移、肝外转移，甚至周围器官侵犯。
因此，对于转移灶数目超过 3 个的散发性、转移灶直径大于 5cm 或位置特殊、有周围器官侵犯、腹膜种植转移、远处淋巴结转移及肝外其他脏器转移的胃癌肝转移患者，目前研究显示，盲目手术切除并不能使其获益，积极有效的综合治疗才能提高患者的生存率。
胃癌肝转移的治疗目前仍缺乏明确的指南性方案。近些年，外科治疗的进展为胃癌肝转移患者的“治愈”提供了一线希望，但对其是否应接受手术治疗及手术指征医学界仍存在争议。
多学科综合讨论、治疗前充分评估、手术适应证的严格掌控及个体化治疗方案，仍是现阶段延长患者生存期，提高生活质量的重中之重。
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腰椎间盘突出是由于腰椎间盘退变、劳损、损伤而使纤维环破裂，导致髓核组织突向后面的椎管，压迫、刺激神经根造成的一系列的症状。这种症状有轻有重，轻的会出现腰痛，重的会出现腰痛伴下肢的放射性疼痛，严重的可以出现下肢肌肉萎缩，甚至造成大小便失禁。 经皮腰椎间盘臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症是近年来在欧洲国家流行的一种治疗方法。在我国最早由广州南方医院的何晓峰教授引进该技术，并在国内广泛推广应用。主要原理是将臭氧注射人椎间盘内，破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性、坏死、萎缩，从而缓解对神经根的压迫。同时臭氧尚有止痛、消除神经根无菌性炎症、减轻免疫反应等优点。椎旁注射臭氧能够缓解腰大肌痉挛及减少脂肪化，对于维持脊柱的稳定性有重要意义。在各种治疗椎间盘突出的方法中，臭氧治疗是创伤小、并发症少、安全有效的一种治疗方法。 DSA 实时监测下，精确穿刺病变椎间盘，注射臭氧进行病变椎间盘髓核消融治疗，后退针至椎旁组织注射臭氧及消炎镇痛剂。 适应证 主要为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的神经功能障碍，经 CT 或 MRI 检查证实者。 非包容性中度突出者(突出<5mm )亦在适应证之列。 禁忌证 (1 )髓核组织脱垂人或游离于椎管内。 (2 )身体条件不允许或精神异常者。 (3 )甲亢、G6-PD 缺乏症、出血倾向为绝对禁忌。 经皮腰椎间盘臭氧注射术优势 1. 安全系数高，局麻下 21G 细针穿刺，主要作用于髓核，对其它组织无影响； 2. 微创治疗风险小，比保守治疗有效，同时免除开刀之苦； 3. 精确定位。在 CT 或 C 型臂下引导定位准确，无偏差； 4. 起效迅速，疗效高。根治腰突顽症，一般只需注射一次, 少数需要两次； 5. 术后无明显并发症。少数患者有一过性肢体乏力，症状次日消失。臭氧本身具有消毒作用，感染机会大大降低。 6. 既能使突出的髓椎萎缩，又能消除神经根无菌炎症。
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文章 胃间质瘤的手术治疗
1983 年 Mazur 和 Clark 首先提出胃肠间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST )的概念，认为它是一种起源于 Cajal 细胞的胃肠道非上皮源性的间质肿瘤。虽然，近年来开发的酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼(格列卫)在治疗复发转移或无法手术的 GIST 中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解的。也就是说在大部分 GIST 中，格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤。胃间质瘤对化疗和放疗均不敏感，因此无论是既往或是现在，完全、彻底的根治性手术依然是原发 GIST 的首选治疗方法。 外科治疗 GIST 的原则 外科治疗 GIST，要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切除范围至少距离肿瘤 2～3 cm，也有报道为 1～2 cm。总之，要保证肿瘤和存有微转移均得到有效切除。同时，在完全、彻底的根治性手术基础上，尽量保留胃肠道通畅和原有功能。由于 GIST 主要由腹腔种植和血行转移，很少通过淋巴途径转移，因此多不主张常规行淋巴结清扫。在 GIST 侵犯周围组织并且能“整块切除”的情况下，根据完整肿瘤切除的原则可进行联合脏器切除。就切除深度而言，近年来更倾向行全层切除术，而不建议行内镜下或腹腔镜下 GIST 肿块的剜除。由于 GIST 具有潜在恶性．手术必须遵循“非接触、少挤压”的原则。术中操作应避免肿瘤破溃，导致腹腔种植和肝脏转移。 腹腔镜手术 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等于 5 cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。对于大于 5 cm 的肿瘤，除了临床研究需要外．原则上不推荐进行腹腔镜手术。 胃 GIST 手术 一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘 1～2 cm、满足 R0 切除要求即可。近端胃切除术适用于 GIST 切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的 GIST 或同时伴发胃癌时，可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗；联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到 R0 切除。胃 GIST 很少发生淋巴结转移，一般不推荐常规进行淋巴结清扫。 异位胰腺如何避免手术 异位胰腺不需要手术切除，但在术前，异位胰腺与胃间质瘤很容易混淆。在 Otani 等的报道中，有 12 例为异位胰腺，平均肿块大小为 2.5 cm(1.5～3.5 cm )；在肿瘤部位上，25％异位胰腺位于胃的下三分之一，75％位于中间三分之一内。Otani 等分析认为胃黏膜下肿瘤位于胃中下三分之一部位时，当肿瘤大小为 2.5 cm 时，67％可能是异位胰腺；当肿瘤大小为 3.0 cm 时，92％可能是异位胰腺。当术前有怀疑时，尤其当肿块位于胃中下三分之一，且大小为 2.0～3.0 cm 时，应超声内镜仔细检查，必要时谨慎采用超声内镜下细针抽吸活组织检查，有利于鉴别异位胰腺和胃间质瘤。但总的来说，由于技术和认识方面的局限，目前尚无法真正做到避免异位胰腺手术。
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荆浩
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文章 降压联合用药，怎么联
降血压为什么要联合用药？ 高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素 II 增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。 联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。 2 如果选择联合用药？ 联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。 降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。 理想的联合药物有： 利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。 利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。 利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。 钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合、优势互补，两类药可分别自由组合。 沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。 钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。 以上是两药联合的情况，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压都能得到很好的控制。
荆浩
主治医师
桓台县人民医院
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荆浩
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荆浩
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荆浩
主治医师
桓台县人民医院
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