认识糖尿病足（三）

2.2 糖尿病足的局部危险因素

（1）糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是糖尿病足发生的重要危险因素。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形，如爪形趾、锤状趾等。感觉神经受损，保护性感觉丧失，使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡。自主神经病变的后果使得患者皮肤泌汗功能减弱，从而出现足部皮肤干燥皲裂，易引发细菌感染。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足病发生的危险因素，同时也影响糖尿病足病的预后。

（2）糖尿病周围动脉病变

糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还会导致微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，局部组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。我国 50 岁以上糖尿病周围动脉病变的患病率为 21.2%，且随着年龄增加患病率也随之增加，单纯周围血管病变引起的糖尿病足溃疡约占 24%。

（3）截肢（趾）病史

既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险性是无足溃疡史者的 13 倍，截肢（趾）的危险性是无足溃疡史者的 2.0-10.5 倍。有截肢史者，一半以上在 5 年内需进行第 2 次截肢。

（4）足底压力异常

足底压力增高是足溃疡发生的独立危险因素，相关性高达 70％-90％。长时间的足底压力过高，导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成足溃疡。夏科足、畸形足、胼胝、不恰当的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异常而导致足溃疡发生。

夏科足患者足底骨质破坏、软组织损伤，进而引起并加重足部压力异常。糖尿病患者足底中部、足跟内、外侧、第二跖骨、第一趾外侧易出现压力分布异常形成胼胝，也是足溃疡好发部位。在去除胼胝后，局部压力可以减轻，溃疡发生率也随之下降[48]。不恰当的鞋靴也会导致足底压力分布异常，从而引起反复损伤。

其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为足溃疡的前期病变，也是足溃疡发生强烈的预测因素。虽然治疗足溃疡前期病变对降低足溃疡发生的有效性并没有得到直接的证据，但 2015《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》仍建议积极处理患者的足溃疡前期病变。

（5）下肢静脉功能不全

虽然没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与糖尿病足溃疡有直接的相关性，但仍建议要认真评估其危险因素。其目的是尽早发现这些危险因素并积极处理，预防其进展。