认识糖尿病足(四)
1. 糖尿病足的筛查
3.1. 病史
病史主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料,系统疾病史、糖尿病史、足溃疡病史、截肢(趾)病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等,记录糖尿病及并发症和/或合并症病程与治疗措施。
3.2. 体格检查
整体检查应包括皮肤粘膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。
重点检查:足踝部的任何生物力学异常表现,包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、夏科足和趾甲畸形等;足踝部任何关节活动范围受限;足踝部保护性感觉是否存在;双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估;皮肤的全面检查,包括皮温,是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。
3.3. 实验室及辅助检查
常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等。包括:空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)和 24 小时尿蛋白定量等;心电图应作为常规检查,有条件的医院应开展步态及足底压力检查。
3.4 糖尿病周围神经病变的筛查
(1)远端对称性多发性神经病变(DSPN):是 DPN 的常见类型。所有 2 型糖尿病患者确诊时和 1 型糖尿病患者诊断后 5 年,应进行糖尿病神经病变筛查,随后至少每年筛查一次。
(2)有典型症状者易于诊断,无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查 DPN,推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 5 项检查方法。
(3)用 128 Hz 音叉评估震动觉,10 g 尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险,适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。
(4)根据有无 DSPN,确定糖尿病足筛查的频率,
表 1 筛查频率
分类 临床特征 筛查频率
0 没有周围神经病变 一年一次
1 有周围神经病变 每 6 个月一次
2 有周围神经病变合并周围血管病变或/和足畸形 每 3-6 个月一次
3 有周围神经病变及足溃疡的病史或者截肢病史 每 1-3 月一次
3.5 糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的筛查
对于 50 岁以上的糖尿病患者,应该常规进行 LEAD 的筛查,以全面评估下肢血管状况。伴有 LEAD 发病危险因素(如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5 年以上)的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者,不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。对于糖尿病患者,如果出现走路一段时间就就小腿疼痛,需要休息,原来能走一站路,现在确只能走半站路就要休息,足部发凉,就要引起重视,并在复诊的时候告知医生,医生需要触摸足背动脉及进一步的血管检查,就会发现糖尿病下肢动脉病变的。