服药后发现怀孕了,这孩子该不该要?

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副主任医师闫树萍
闫树萍,副主任医师,乌海市妇幼保健院,妇科
案例介绍
患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。
用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g,静滴,每日一次;第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。
患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。
得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,有医生建议,最安全的方法是中止妊娠。
但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。
这种情况下,药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流?
首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。
一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面
 

1、药物在孕妇体内的药动学特点

妊娠期妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化,这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。

(1)药物的吸收

妊娠时,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。另外,早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用,则应采用注射给药。
(2)药物的分布

妊娠期妇女,血浆容积增加约50%,体重平均增长10~20kg,体液总量、细胞外液均增加,故药物分布容积明显增加。另外,药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言,用药剂量相同时,妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以,妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。

特别提醒:妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低,同时,某些药物的蛋白结合能力下降,这就造成药物游离浓度增高,如地塞米松、苯妥英等。

(3)药物的代谢

由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果,目前尚无定论。
 
(4)药物的排泄
 
妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如,为了达到有效抗菌浓度,青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。
 
2、药物在胎盘的转运及代谢
 
胎盘,在妊娠12周前后完全形成,才能起到胎盘屏障的作用。因此,12周之前用药风险较大。
 
一般情况下,脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。
 
3、药物在胎儿体内的药动学特点
 
胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。
 
4、用药时的胎龄
 
用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。
 
如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。
 
再如布洛芬,早期和中期为C级,晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险,妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。
 
二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程
 

 

 
人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段:
 
(1)不敏感期:受孕后2周内(末次月经的第14-28天)
 
这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。
 
(2)敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。

(3)低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。

 
三、患者所面临风险的评估
 
那么我们需要知道下面二个问题。
 
1、用药开始时间?用药结束时间?距末次月经时间?
 
该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。
 
2、平时的月经周期多久?
 
该患者月经周期为28天(较为规律)。
分析情况:
1.用药时间,是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)?
这位患者比较特殊,用药时间为末次月经开始的第27-29天,跨过了这个28天内的相对安全期。

2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官?

(1)半衰期

左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说,经过6个半衰期(48小时=2天)后,左氧氟沙星被基本清除99%。
该孕妇用药时间是在末次月经27-29天,即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天+2天)。
(2)生殖毒性
美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级,大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药,对分娩、新生幼仔未见明显影响。
(3)毒性靶器官
 
动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用,但本药可引起未成年动物关节病变。
受精卵形成后,四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。
该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天,距离38天仍有7天。因此可判断:由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉,对胎儿影响会比较小,甚至没有。
3.药师建议
 
从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。
患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。

   总  结

现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。
那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。
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