幽门螺旋杆菌，你了解吗？

幽门螺杆菌是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983 年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人类胃中生存的惟一微生物种类。

现已明确其与萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏症多种疾病的发病有关。

诊断标准

• 符合下述三项之一者可判断为 Hp 现症感染：
• 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性；
• 13C 或 14Ｃ 尿素酶呼气试验阳性；
• 粪便 Hp 抗原检测阳性。

哪些人群能从根除治疗中获益？

• 对有下列临床特征的人群进行筛查，对阳性者进行根除治疗并能从中获益：
• 图片

根除标准

在根除治疗结束至少 ４ 周后进行，符合下述三项之一者可判断为 Hp 根除：

• 13C 或 14Ｃ 尿素酶呼气试验阴性；
• 粪便 Hp 抗原检测阴性；
• 基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。

国内 Hp 根除策略

以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上，但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高，现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

1、抗菌药物选择：

由于四环素和呋喃唑酮副作用较大，相互作用多，且不易取得，目前有尝试加入米诺环素（100mg bid）等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择，但随着近年来其耐药性不断增加，根除率下降严重，推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

2、抗菌药物服药时间：

两种抗菌药物应在餐后同服，这不仅考虑到用药的方便性，还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度，提高根除率，同时减轻胃肠道反应。

3、质子泵抑制剂选择：

各类 PPI 的抑酸强度相似，药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。

PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH 值环境：当 PH 值为 4～6 时，幽门螺杆菌可以存活，但是不能繁殖，当 PH 值为 6～8 时，幽门螺杆菌处于繁殖状态，只有在此时，抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素等）才对其有较好的根除作用。

并且，抑酸剂通过防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度，通过对外排泵的抑制，亦能提高耐药菌株对药物的敏感性，同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见，强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性，推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种，其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。

泮托拉唑虽然存在 II 相代谢，对 CYP2C9 依赖最小，但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型，受影响也相对较小，抑酸作用最持久，亦为常用品种。

4、质子泵抑制剂服药时间：

PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用，而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵，使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态，产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大，更多的是出于提高用药依从性的考虑。

5、铋剂服药时间：

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用，所以从服药简便性出发，与 PPI 在餐前半小时同服，而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘，恶心和转氨酶升高等，但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。

在日本，提到根除 Hp ，大名鼎鼎的就是蓝三普和紫色幽门，疗程 7 天，非耐药情况下转阴率在 80% 左右。

其中，PPI 选择的是兰索拉唑（CYP3A4 代谢多于 CYP2C19）；抗菌药物，如果是初始治疗，选择的是阿莫西林和克拉霉素。

日本人不太重视铋剂的作用，认为单独使用铋是无效的，如果是枸橼酸盐等制剂有一定效果，但是并不常用，也可能是出于安全性考虑。

另外，包括一些益生菌的添加，都不在常规治疗方案中。

方案选择：

对于不吸烟（吸烟诱导药物代谢）和幽门螺杆菌较少的人群（C14 检测 dpm 值小于 400），可以选择蓝三普 400（阿莫西林胶囊 250mg*3 粒 bid，克拉霉素片 200mg*1 片 bid，兰索拉唑胶囊 30mg*一粒 bid）。

克拉霉素每日总量 400mg，所以叫做蓝三普 400。

对于吸烟的人或者 dpm 大于 400 的，推荐蓝三普 800，即克拉霉素 200mg*2 片 bid，一日服用 800mg，其他成分一样。

紫色幽门是用于补救治疗的，日本人与中国人不同，甲硝唑在日本很少用，耐药率也很低，所以在补救治疗中用 250mg*1 片 bid 的甲硝唑替换耐药率较高的克拉霉素效果很好。

可以看到，蓝三普和紫色幽门的包装比较人性化，将每日两次需要服用的三种药放在一起，同时服下，极大程度的减少了漏服几率。

日本所有 PPI 类药物及其合剂均没有要求餐前服用，包括蓝三普说明书中也只是提到早上和晚上服用即可。

结合上文中所讲，建议在餐前一并服用三种药物，如果出现胃肠道不适症状，也可移至餐后服用。总之将包装中早上或晚上放在一起的三种药物一并服下就可以了。

综上可见，蓝三普并无太多过人之处，杀灭率也不及我国方案，紫色幽门亦不符合中国人抗菌谱，耐药情况下杀灭率甚至可降低至 40% 左右。

另外 7 天的治疗方案对于需要至少 3 天才能达到最大抑酸作用的传统 PPI 制剂来说太短了，与国际目前主流推荐的 14 天疗程不符，在日本国内也有争议。

于是，日本制药公司把一种颠覆传统的可逆性新型抑酸剂 — 沃诺拉赞加入到了抗幽方案中。

将沃诺拉赞与克拉霉素以及阿莫西林相配合，以甲硝唑作为补救治疗，研制成了抗幽新药 — VONOSAP 400 （ 20mg 沃诺拉赞、200mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid）和 VONOSAP 800 （20mg 沃诺拉赞、400mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid） 以及 VONOPION（沃诺拉赞、阿莫西林、甲硝唑）。