胆道解剖

胆道系统的应用解剖胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有 Oddi 括约肌围绕。

(一)肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管的左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。

(二)肝外胆道(图 43-1 )左右肝管和肝总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约 2.5--4 cm，与肝总管间形成约 90°的夹角；右肝管粗短，长约 1-3 cm。在肝门处，一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静脉左、右主干在后；左、右肝管的汇合点位置最高，左、右门静脉主支的分叉点稍低；肝左、右动脉的分叉点最低。

肝总管直径为 0. 4--0. 6 cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管，由于这一汇合点高低不同，胆总管一般长约 3 cm，最长可达 7 cm.有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动脉越过，6--10%的人有副肝管，1%左右的人可无肝总管，胆道手术时应注意这些解剖变异。

胆总管肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约 7--9 cm，直径 0. 4-0. 8 cm。胆总管分为四段：①十二指肠上段：经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后方。临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行。②十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。、④十二指肠壁内段：行至十二指肠降部中段，斜行进人肠管后内侧壁，长约 1.5-2 cm. 80--90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater )壶腹。壶腹周围有括约肌(称 Oddi 括约肌)，末端通常开口于十二指肠大乳头。另有 150o-20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用(图 43-2 ) 。

胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长 5-8 cm，宽 3-5 cm，容积 40--60 ml；分为底、体，颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称 Hartmann 袋，胆囊结石常滞留于此处。

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长 2--3 cm，直径约 0. 2-0. 4 cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧，称 Heister 瓣。

胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角(Calot 三角)。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。