胃癌术后辅助放疗，有价值吗？

胃癌是全球第五大最常见的恶性肿瘤，每年有超过一百万的胃癌新发病例。胃切除术，包括D2淋巴结清扫术，是局部胃癌根治性治疗的主要手段。然而，II期和III期胃癌患者仅采用手术，生存率有限。为了提高这类患者的生存率，根据既往随机对照试验的结果，围手术期治疗和辅助治疗已成为标准治疗策略。

 

近期，两项具有类似研究设计的试验对局部胃癌的辅助治疗进行了评估，一项在欧洲进行，一项在亚洲进行，得到了类似的结果。这两项研究分别为CRITICS试验[1]和ARTIST-2试验[2]，两个研究得出的结论是，D2胃切除术后的胃癌患者，与单独辅助化疗相比，化疗基础上增加放疗并没有带来更多益处。实际上，这一问题已经困扰了胃癌领域很多年了。

 

我们之前已知哪些信息

美国进行的INT-0116试验发现，与单独手术相比，术后放化疗显著提高了5年生存率（40％vs 28％）。 然而，该研究中只有10％的患者进行了充分的D2淋巴结清扫术，因此有人对INT-0116的结果提出了质疑，指出辅助放化疗是弥补了手术不充分造成的局部控制不良。UK MAGIC研究表明，与单独手术相比，增加围手术期化疗可以改善可切除性食管胃腺癌患者的生存率，但局部胃癌患者的死亡率仍然很高，5年总生存率仅为40％。

 

对于进行D2胃切除术的患者，围手术期化疗基础上增加辅助放疗的价值一直存在争议。基于此，荷兰胃癌研究小组设计了CRITICS研究[1]，对比了围手术期化疗 vs 术前化疗+术后放化疗的疗效。

 

在亚洲地区，基于III期ACTS-GC试验和CLASSIC试验，D2胃切除术后辅助化疗（S1单药治疗一年，或卡培他滨+奥沙利铂治疗6个月）已成为标准治疗方案。韩国ARTIST-1研究探讨了相比单独辅助化疗，辅助放化疗是否能改善无病生存期，该研究未达到主要研究终点，不过研究发现，对于淋巴结阳性的胃癌患者，放化疗组观察到了更好的无病生存期。

 

ARTIST-2是一项三组随机试验，对比了胃癌手术患者中三种辅助化疗或放化疗方案，一共招募了546名患者，研究者试图确定在D2切除、淋巴结阳性、II期或III期胃癌中，与单药S1标准治疗相比，S-1联合奥沙利铂，以及加上放疗，是否会改善患者的无病生存期[2]。

 

两项研究给临床什么启示？

CRITICS试验的意向性治疗分析（ITT）中，未发现两个治疗组之间的生存率存在差异。但是，在遵循研究方案分析（PP）中，化疗组相比放化疗组具有更好的5年总生存率和无事件生存率。PP分析的结果与研究假设不相符。PP分析表明，化疗组腹膜转移的发生率较低，腹膜转移与预后差有关，这可能解释了辅助化疗优于辅助放化疗的原因。但PP分析仅代表子集分析，需要谨慎解释。

 

从辅助治疗的多个研究中可以清楚看到，许多患者很难完成术后治疗。即使仅对术后进行随机分组的试验，例如INT-0116和ARTIST-1试验中，也仅有64％和75％能够完成辅助治疗。在围手术期治疗的试验中，这一数据更糟。在MAGIC试验中，尽管91％的患者完成了术前治疗，但只有55％的患者开始了术后治疗，42％的患者完成了全部治疗。

 

ARTIST-2试验发现，在化疗基础上增加放疗并没有显著降低D2胃切除术后的癌症复发率。辅助化疗和辅助放化疗患者的无病生存率相似。S-1单药化疗，S-1联合奥沙利铂化疗，S-1联合奥沙利铂化疗+放疗，三组的3年无病生存率分别为64.8%、74.3%和72.8%。预先指定的亚组分析显示，与S-1单药治疗相比，辅助双药化疗的无病生存期持续时间更长。

 

Artist-2研究的局限性在于，关于放疗技术的信息很少，没有确保放疗质量的措施，这对于优化胃癌的预后至关重要。不过，该研究结果与先前报道的辅助放化疗随机临床试验结果一致，因此，当需要辅助治疗时，不应将放化疗视为D2切除、淋巴结阳性胃癌患者的标准治疗策略，至少在亚洲国家中应当如此。而对于西方国家，如今可获得的最佳证据表明，与术后放化疗相比，围手术期化疗和D2胃切除术更为可取。

 

胃癌治疗的未来展望

如直肠癌一样，胃癌的治疗顺序很重要。由于术后治疗通常很难全部完成，因此，我们相信提高局部胃癌治愈率的未来应该是术前治疗。目前有几项针对这一领域的试验正在招募患者，包括TOPGEAR试验和CRITICS-2试验，术前给予化疗或放化疗。

 

此外，每个单一治疗方式都可以继续完善。集中到专科中心进行手术，采用微创手术方法（包括机器人辅助手术）可使手术创伤、术后死亡率和发病率尽可能降低。新型影像学引导手术技术可提高手术精度。此外，康复前计划和围手术期营养支持的改善将优化患者的手术耐受能力。期望获得较低的局部复发率和较短的术后恢复期，这样开展潜在的术后治疗（如免疫疗法）也会具有更好的可行性和耐受性。

 

成像技术、放疗计划和放疗技术的进步，使得靶向肿瘤的放射治疗更加精确，同时将对正常健康组织的放射剂量降至最低。这扩大了放射治疗的剂量范围和适应症，从而可以在有效治疗肿瘤的同时最大程度地减少副作用。从遗传学领域到免疫学领域更好理解胃癌的生物学，可以帮助研发更有效的围手术期治疗方案。目前，针对HER2的靶向治疗和免疫疗法正在多个国家中进行试验，拭目以待研究结果的发布。

 

参考文献：

1. Ann Oncol. 2020; S0923-7534(20)43156-4.

2. Ann Oncol. 2020; S0923-7534(20)43172-2.

3. Ann Oncol. 2020; S0923-7534(20)43205-3.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。