如何提高肺癌病人免疫治疗疗效？早用最好，还可以联合其他药物

门诊遇到一位65岁王阿姨，晚期肺腺癌，在外院使用了两次免疫治疗药物O药，因惧怕化疗反应，选择了O药单药治疗，两周期之后复查病灶反而增大了。王阿姨很是沮丧，不是说免疫治疗是最新的治疗吗？怎么花那么多钱一点效果都没有呢？

PD1/PDL1药物问世之后，近两三年使用越来越多，尤其是各种免疫药物降价并进医保之后，使用更加广泛，PD1/PDL1免疫检查点抑制剂作为一种广谱药物，可以治疗各种各样的恶性肿瘤，适应症遍及恶性黑色素瘤、肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、尿路上皮癌、淋巴瘤等等。然而很多病人和医生都发现免疫治疗并没有想象中的那么美好，仅有少数患者能从免疫治疗中获益。即使是对免疫治疗最敏感黑色素瘤，临床上也大约只有40%左右的黑色素瘤患者能从免疫治疗中获益。不仅如此，甚至病人还可能会面临一些未知的免疫相关不良反应。

那么如何提高肺癌病人免疫治疗疗效？

1.用药前根据生物标志物进行疗效预测

PD-L1已被作为生物标志物用来评估患者能否从免疫治疗中获益，目前更是广泛应用于临床。但PD-L1并不是一个完美的标志物，PD-L1的水平会随着时间的变化而发生变化，并且在同一个肿瘤组织中，不同部位PD-L1的表达也有所不同。所以，需要多个靶标来综合评估，目前新型的生物标志物，比如肿瘤突变负荷（TMB）、错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）/T细胞炎性基因表达谱（GEP）等等，逐渐被应用于临床。不加选择的盲目使用免疫药物，效果必然难以保证，如果用药前能根据多个生物标志物来综合评估，则可以提高肺癌病人的免疫治疗疗效。

2.联合用药

免疫治疗单药往往疗效不佳，在肺癌诊疗指南中，对于PDL1表达≥50%的病人建议免疫单药，这是基于KEYNOTE024研究。而对于PDL1表达不高的肺癌病人，通常都建议联合化疗。免疫联合化疗、放疗、靶向等等方案，也都取得了很多突破性进展。国内也有类似的研究，将免疫治疗联合抗血管生成靶向药贝伐珠单抗，疗效优于免疫单药。

3.尽可能早的使用

在肿瘤治疗中，有句话叫好药用在前头，对于晚期肺癌，无论是靶向治疗还是免疫治疗，都不是起死回生的药，很多病人几乎已经用遍了所有的药物仍病情进展，到无药可用的时候，才去问医生怎么办，有没有更好的药可以用。其实这时候即便使用免疫治疗，效果也是比较差的，此时病人体质比较差，免疫细胞不仅少，功能也不好。而对于体力状况较好的人，T细胞数量较高且越强大，免疫治疗药物唤醒的T细胞数量越多，在清除肿瘤细胞中相对更能够发挥作用。所以，免疫治疗尽可能用于体力状况好的病人，在治疗过程中尽可能更早的使用。