什么是冠状动脉肌桥?

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主治医师鲍克剑
鲍克剑,主治医师,石家庄市中医院,中医心内科

在近期的临床工作当中,很多患者在行冠脉 CT 检查后,CT 报告单都会报出心肌桥的诊断,这个所谓的心肌桥是什么概念,是冠心病吗?或者它和冠心病以及其他心血管疾病又有什么样的关联,今日和大家一起详细的了解一下。

1.什么是冠状动脉肌桥

冠状动脉肌桥是指冠状动脉一支或一部分走行于心肌纤维下层,覆盖其上的心肌纤维束称为“心肌桥”(Myocardial Bridge)。被心肌覆盖的冠状动脉(段)称为壁冠状动脉(Wall coronary artery)。1922 年 Crainiciana 首先提出“壁冠状动脉”概念。1960 年 Portsmann 首次根据造影描述“心肌桥”。该段冠状动脉于收缩期有不同程度狭窄,舒张期可以有一定程度恢复,被称为“挤奶效应”(milking effect)。

2.心肌桥的危害

孤立肌桥的临床表现无特异性,尤其是具有冠心病危险因素人群,容易被误诊为冠心病,鉴别困难。国内一组临床拟诊冠心病 362 例造影检出肌桥 52 例,其中孤立肌桥 33 例(63%);肌桥近端存在动脉粥样硬化 19 例(36%),有 10 例形成固定性狭窄(19%)。患者心绞痛 37 例(71%),心律失常 5 例(9.6%),左室舒张压降低 30 例(58%)。亦有报告认为肌桥可以导致心肌缺血,出现心绞痛,冠状动脉痉挛、急性心肌梗死、室间隔穿孔、发生致命的心律不齐如心室纤颤,以致心源性猝死。

3.如何确诊心肌桥

心肌桥临床表现无特异性,为临床诊断带来困难。目前仍认为选择性冠状动脉造影是心肌桥诊断的“金标准”。造影中若发现冠状动脉有收缩期狭窄或(和)有舒张早期血管扩张延迟,到舒张晚期才达到扩张高值,这种扩张延迟现象提示肌桥存在。

冠状动脉 CT 的应用对肌桥检出提供新的方法。征象为冠状动脉与心肌间脂肪消失,能直接显示中等密度的心肌覆盖冠状动脉之上,提示心肌桥的存在;多期重建(如 30%及 80%R-R 间期重建),有助于对肌桥定性、定量诊断及鉴别诊断,对提高检出率有重要价值。

4.心肌桥的分型

心肌桥(简称肌桥)的发生可能为先天性,但是也有学者认为可以后天生成。对肌桥的认识多是从成人心脏取得的,可累计单支或多支冠状动脉,常见于前降支动脉,其长度从 4~40mm 不等,肌桥厚度多在 0.3~2.8mm 左右,有报告在 1~4mm 之间。多位于前降支近中 1/3 处,距左冠状动脉开口约 3.0~4.5cm,对角支和钝缘支肌桥的发生率分别为 18%和 40%。Ferreira 等根据解剖将其分为两型,①Ⅰ型(表浅型):前降支主要走行于前室间沟内,肌桥呈垂直或心尖成一锐角覆盖于冠状动脉上;②Ⅱ(纵深型):来源于右室心尖部的肌束横向覆盖或环绕冠状动脉,终止于室间隔,前降支从室间沟向右心室侧迂曲走行。前者较常见约占 75%,厚度不超过 2mm;纵深型较少见约占 25%,覆盖其上的肌束更长、且深。肌桥与壁冠状动脉血管外膜之间存在脂肪组织、神经组织和疏松结缔组织。

5.心肌桥的严重程度分级

冠状动脉管径收缩期较舒张期狭窄程度可分为 3 级:Ⅰ级,直径狭窄<50%,可无任何临床表现;Ⅱ级,直径狭窄 50%~70%,可能产生乳酸增加,有心肌局部缺血症状;Ⅲ级,直径狭窄>75%,乳酸明显增加,有心肌局部缺血性心电图改变,一定产生临床症状。

按照冠状动脉肌桥危险程度分级,可分为 3 级:低危组:解剖部位浅表、单发肌桥位置远离冠状窦,无症状或症状轻微,无心肌缺血;中危组:解剖位置属于前-深肌桥,单发或多发,位置较冠状窦近,有中度临床症状,有心肌缺血征象;高危组:解剖位置纵深肌桥,单发或多发,位置较冠状窦近,有明显症状,心绞痛等,有明显心肌缺血症状合并肌桥近端严重动脉粥样硬化。

6.心肌桥的治疗

β受体阻滞剂可缓解收缩期心肌桥对血管压缩的程度而影响随后的灌注。由于心肌桥近端冠状动脉粥样硬化存在,对心肌桥患者考虑抗血小板治疗。地尔硫卓或氨氯地平可以缓解血管痉挛而减轻胸痛症状。相比之下,虽然硝酸盐具有解痉的功能和减少前后负荷,在收缩、舒张期扩张血管,减少血流灌注,加剧近侧段逆流并降低了心肌缺血阈。应用多沙唑嗪的心肌桥患者引起急性冠状动脉综合征,所以扩血管药物要慎用。

心肌桥行经皮冠状动脉介入术治疗远期容易使支架变形,较少应用。

对于单纯心肌桥,如果心肌桥较薄,长度较短,优先选择非体外循环下 MB 松解术;如心肌桥厚度≥5mm,长度≥2.5mm 行冠状动脉旁路搭桥术(coronary artery bypass grafting,CABG),优先选择非体外循环方式对于同时合并冠心病的患者,如心肌桥较薄较短,则联合采用 MB 松解术和 CABG,反之则单纯采用 CABG,同样优先选择非体外循环方式。对于合并其他需要外科治疗的心内手术的患者,心脏停跳后,根据心肌桥的具体情况选择 MB 松解术或 CABG。

心肌桥所致的心绞痛属于中医“胸痹心痛病”范畴,从从中西医角度分析,心肌桥应分为功能性和器质性两种,中医认为功能性疾病多由“气”所致,气的升降出入功能出现异常,则易导致动能性疾病,因为气为血之帅,所以气滞日久则会形成血瘀。器质性疾病多由有型实邪所致,而随着人们生活水平提高,在饮食上多偏食肥甘厚味,加之过量饮酒或不规律饮食,易导致脾胃损伤,脾胃生痰之源,痰浊阻气机,则血行不畅,则气滞血瘀,痰积日久则致痰瘀互结;久病则伤津耗气,阴阳失衡,可致阳虚寒凝、气阴两虚。我科特色疗法,包括胸痹贴、药物罐、中药热奄包;院内制剂包括水蛭通络胶囊、参芪强心胶囊、保元胶囊、滋肾宁心胶囊等。

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