谈骨论筋系列——腰肌劳损
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翟艺宗
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腰肌劳损是腰痛的常见病,是指腰部肌肉及附着点筋膜、骨膜反复多次慢性损伤或急性腰肌损伤未得到及时治疗,损伤未能修复所致。
(一)病因及病理
躯干在负重活动时,腰部受力最大,也最集中。长期反复的腰部损伤作用于腰部肌肉,使腰部肌肉产生代偿性肥大、增生,当超过其代偿能力时即形成轻微损伤,长期累积则导致腰肌慢性损伤。也可因急性腰肌损伤治疗不当,使损伤未能修复·迁延而形成慢性腰肌劳损。
(二)临床表现
1.腰部慢性疼痛,劳累时加重,休息后缓解,适当活动或经常改变体位时减轻，活动过重或过久则疼痛加重。
2.在棘突旁骶棘肌部位及髂嵴后面的腰肌止点处有压痛。部分患者有单侧或双侧骶棘肌痉挛。
（三)治疗
1.注意自我保健,工作中适当休息,定时改变姿势。因长期姿势不良,长期弯腰和处于某些体位所致者,应予以纠正。腰背肌无力者须进行“小燕飞“等腰背肌功能锻炼。
2.痛点采用醋酸泼尼松龙封闭。
3.腰痛范围较广泛和病程较长者,应用理疗、推拿按摩。服用适量非甾体抗炎药、局部使用肌松药治疗。
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翟艺宗
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翟艺宗
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翟艺宗
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翟艺宗
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狭窄性腱鞘炎常见于手指和腕部。在手指为屈肌腱鞘炎,因屈指时有弹响,俗称弹响指,在拇指称弹响拇;在腕部常为拇长屈肌和拇短伸肌腱鞘炎,称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。患者女性多于男性,以家庭妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等多见发病率依次为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,弹响拇,环、中指弹响指。 (一)病因 本病常见于长期、反复、用力使用手指和腕部的中老年妇女。常见部位是屈肌腱鞘和腕部拇长展肌和拇短伸肌腱鞘。 病因有: 1.手指长期快速、反复用力活动。 2.先天性肌腱异常,以拇指狭窄性腱鞘炎多见。 3.产后、病后虚弱无力及类风湿性关节炎。 （二)临床表现 1.中、环指最多,示、拇指次之。 2.开始时,晨起患指僵硬、疼痛,活动后减轻。病程长者逐渐岀现弹响伴明显疼痛,手指屈伸活动疼痛加剧。 3.查体时可在远侧掌横纹处触及痛性结节,手指活动时随肌腱上、下移动,或出现弹拨现象。 4.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在腕桡侧疼痛,提物无力。查体时在桡骨茎突表面或其远侧有局限压痛,可触及痛性结节。握拳尺偏试验( Finkelstein试验)阳性(图56—2)。 (三)治疗 1.局部制动、封闭治疗限制活动,腱鞘内准确注射曲安奈德,为减轻疼痛可适当加入局部麻醉药物,避免药物注入桡动脉浅支。 2.非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切开或切除术。 3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗往往无效,应手术治疗。
翟艺宗
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文章 颈肩痛治疗（4）
“（三)治疗非手术治疗 (1)牵引:除脊髓型,颌枕带牵引可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力、从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激,并使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位头前屈15左右,重量为2~6kg,每次1小时,每天数次,坐或卧位。亦可持续牵引,每天6~8小时。2周为1个疗程 (2)颈围、颈托:限制颈椎过度活动,主要用于颈椎不稳。 (3)推拿、按摩:除脊髓型外,可改善局部血液循环,但次数不宜过多,且注意手法应轻柔,否则易加重损伤 (4)理疗:有加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用 (5)自我保健:改变工作及睡觉姿势,做轻柔颈部活动及上肢运动,有利于调节颈、肩肌肉弛张,改善血液循环。睡眠时头部不宜过伸过屈 (6)药物治疗:对症治疗,包括消炎镇痛、活血化瘀、肌肉松弛、局部封闭、硬膜外注射 2.手术治疗 (1)适应证:各型非手术治疗无效,反复发作;脊髓型进行性加重。 (2)手术方式:包括前路、前外侧、后路3种入路。 1)前路及前外侧手术:适合于切除突出的椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘,以解除对脊髓、神经根及椎动脉的压迫。同时进行椎间植骨融合,稳定脊柱,必要时作内固定 2)后路手术:主要通过椎板切除或椎板成形术达到脊髓减压,也可辅以后方植骨融合术。包括单开门、双开门、半椎板及全椎板切除。
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文章 认识颈肩痛（2）
(3 )影像学检查: ①X 线:生理前凸消失、椎间隙变窄、椎间孔狭窄,椎体前后缘、关节突、钩椎关节增生、韧带钙化。 ②CT、MRI:椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄、脊神经受压 (4 )诊断和鉴别诊断:根据临床表现、查体、X 线检查、MRI 检查,诊断并不困难。需要和肩周炎和腕管综合征、胸廓出口综合征、肌萎缩型侧索硬化症、神经根肿瘤等相鉴别 2.脊髓型颈椎病发病率仅次于神经根型。脊髓受压的主要原因为:中央后突髓核,椎体后缘骨赘,黄韧带肥厚,后纵韧带钙化压迫脊髓。早期压迫多来自前方,故临床上多以侧束、锥体束损害表现突出。此时,颈痛不明显,而以四肢乏力,行走持物不稳为最先出现的症状。随病情加重,发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。 (1 )症状:常侵犯锥体束,引起手足无力、下肢发紧、行走不稳、手握力差,重者出现行走困难,大、小便失禁甚至瘫痪。胸部束带感、足底感觉异常 (2 )体征:上运动神经元损害、受压部位不同,表现各异。四肢肌张力高、霍夫曼征阳性、踝(髌)阵挛阳性、腱反射亢进、锥体束征阳性等。 (3 )影像学检查: ①X 线:与神经根型相似; ②CT、MRI:脊髓受压; ③脊髓造影:造影剂受阻、脑脊液改变。 (4 )诊断和鉴别诊断:根据临床表现、查体、X 线检查、MRI 检查诊断并不困难需与颈椎骨折脱位、结核、肿瘤等引起的脊髓受压、后纵韧带骨化症相鉴别。 3.交感神经型颈椎病发病机制尚不清楚,颈脊神经没有白交通支,但灰交通支与颈交感神经及第 1、2 胸交感神经节的白交通支相连。故颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑脊髓反射而发生一系列交感神经症状。 (1 )兴奋症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼胀、心率增快、心律不齐等。
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文章 谈骨论筋系列——肩周炎
粘连性肩关节囊炎过去称为称肩周炎,50 肩，又名冻结肩、寒凝肩,是中老年人的常见病,系肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连,临床上以肩部疼痛和肩关节功能障碍为主要特点。 病因 肩部原因 肩部软组织退行性变,承受外力的能力减弱; 过度活动,姿势不良; 肩部固定过久,肩部组织继发萎缩、粘连; 肩部急性损伤,治疗不当或未及时治疗。 肩外因素肩部牵涉痛,使肩部肌痉挛、缺血而形成炎性病灶,逐渐转变成肩周炎。 病理 盂肱关节大而松弛,活动大、易于损伤而发生肩周炎。病变主要发生在盂肱关节周围,包括: 肩关节周围肌肉和肌腱,其中肩袖和肱二头肌长腱受力大,易于损伤; 滑囊; 关节囊。 临床表现 本病女性多于男性,左侧多于右侧,亦可双侧发病。多为中老年患者； 逐渐出现肩部某一部位疼痛,范围逐渐扩大,并牵涉到上臂中段,伴肩关节活动受限。增大活动则疼痛加剧； 查体,三角肌轻度萎缩,斜方肌痉挛。肩关节活动受限,以外展、外旋、后伸时明显； 年龄较大或病程较长者,X 线平片可见肩部骨质疏松,或冈上肌腱肩峰下滑囊钙化等。 治疗 肩周炎是自限性疾病,一般在 1 年左右可自愈。若不配合治疗和功能锻炼,将遗留不同程度的肩关节活动障碍； 早期给予理疗、针灸、推拿按摩； 痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙作局封治疗； 疼痛持续,影响夜间睡眠时可短期服用非甾体类抗炎药； 进行肩功能锻炼,活动时以不引起剧痛为限； 肩外因素者,需对原发病进行积极治疗。
翟艺宗
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文章 谈骨论筋系列——“封闭治疗术”
用利多卡因或普鲁卡因配合激素缓释药物对痛点进行封闭,常用于狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、网球肘或腰痛的封闭治疗等。 药物普鲁卡因或利多卡因,曲安奈德。 剂量视疼痛部位的深浅以及范围的大小而定。普鲁卡因用量一般为 4~10ml,曲安奈德 10~25mg。 疗程每周 1 次,一般不超过 5 次。 痛点封闭适用于单纯软组织急慢性损伤,肌肉附着点痛及筋膜痛等。按疼痛部位采用适当体位。以拇指尖仔细寻找明显的压痛点,做好标记。根据痛部深浅用长度合适的针头。压痛点较浅,则用细的短针头,直接刺至痛点深层或骨膜上,局部有酸胀沉重感,有时伴有沿经络放射感,即可注入药液。如压痛范围较大,单点注射不能达到全部,应作多点或扇形注射。改变方向时,针头应先退至皮下,再行刺入。 5.禁忌证 严重肝病,晚期严重脓毒血症及败血症,大血管晚期炎症或坏死,四肢深部、盆腔、纵隔等处静脉炎,肺坏疽等,局部封闭可能加速坏死组织脱落而引起大出血。肿瘤及结核病、骨质疏松症,禁用局部封闭。 6.不良反应及处理 (1 )轻度反应:可有头晕等不适,停止注射后平卧,一般可迅速自行消失,不需特殊处理。 (2 )重度反应:极少见,主要表现为恶心、呕吐、心悸、痉挛、呼吸困难、惊厥、昏迷等。应立即进行抢救,取平卧位,呼吸衰竭者行人工呼吸和吸氧,有惊厥者缓慢静脉注射 2.5%硫喷妥钠,成人用量不超过 0.5g。
翟艺宗
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文章 谈骨论筋系列——腰椎间盘突出
(三)临床表现 1.症状 (1)腰痛:初发症状,占90%以上,是纤维环外层、后纵韧带受刺激经窦椎神经产生的下腰感应痛。 (2)坐骨神经痛:常见的是L4~5、L5~S1椎间盘突出所致坐骨神经痛(放射痛),占95%以上。疼痛从下腰部向臀部、大腿后、小腿外至足部。腹压增加时,疼痛加重者占60%。早期感觉过敏,后期感觉迟钝。坐骨神经痛的原因:①化学性物质刺激及自身免疫反应;②神经根静脉回流受阻,疼痛敏感性增高;③受压的神经根缺血。高位腰椎间盘突出可引起股神经痛,但是发生率不足5%。 (3)马尾神经受压:见于中央型,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。 2.体征 (1)腰椎侧凸:为缓解疼痛的代偿姿势,具有辅助诊断价值;但是当突出髓核与神经根有粘连时,则无论腰椎向何方凸均不能缓解疼痛。常见的代偿姿势是:髓核位于神经根外侧时腰椎凸向患侧,髓核位于神经根内侧时腰椎凸向健侧。 (2)腰椎活动受限,前屈明显,前屈时髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。 (3)压痛及骶棘肌痉挛:大多数有局部棘突间压痛、椎旁压痛且向下肢放射。骶棘肌痉挛,腰部强迫位也是常见体征 (4)直腿抬高试验及加强试验:小于60°为阳性,占90%以上。正常神经根有4mm的滑动度,髓核突出压迫神经根时,此滑动度减小。若髓核突出较大,抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经放射痛 (5)神经系统表现:①感觉异常占80%,L:小腿前外、足内;S1:外踝、足外侧感觉异常。②肌力下降占70%左右,I5:踝、趾背伸力下降;S1:趾及足跖屈力减弱。③反射异常占70%左右,S1:踝反射减弱或消失;马尾:肛门反射减弱或消失。
翟艺宗
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