阿司匹林用于心血管疾病一级预防的证据及建议

阿司匹林是最常用的抗血小板药物，长期以来一直用于预防动脉动脉粥样硬化性心血管疾病。既往研究已经明确阿司匹林在心血管疾病患者缺血性事件的二级预防中非常有效，但过去几十年来， 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用仍存在争议。

 

既往研究表明，阿司匹林可以减少缺血事件，尤其是心肌梗死和卒中，而代价是增加出血风险，且对死亡率无影响，上述研究导致阿司匹林广泛用于一级预防，然而，最近更多的试验结果表明，阿司匹林在一级预防中的临床效益为中性，甚至可能还有害。提示我们需要重新考虑阿司匹林在心血管疾病一级预防中的价值，下文概述了阿司匹林用于心血管疾病一级预防的现有证据，并提供了现有的指南建议。

 

阿司匹林一级预防的既往研究

目前已经报道了多项阿司匹林用于心血管疾病一级预防的试验。 只有少数试验证明主要终点发生风险可显著降低，大多研究表明会增加出血风险。研究结果互相矛盾的原因可能在于给药策略和研究人群不同。

 

一项对一级预防研究的汇总分析显示，阿司匹林使血管死亡、心肌梗死或卒中复合结局的相对风险和绝对风险分别降低12%和0.07%，也就是说， 为了预防1次严重血管事件的发生，需要至少治疗1429名患者。许多其他荟萃分析显示，阿司匹林带来的严重血管事件的相对风险和绝对风险降低程度相似，多数是由于心肌梗死的风险降低(相对风险降低13%-22%)，卒中的相对风险降低5%至14%。仅少数荟萃分析显示，可导致全因死亡率降低，而且是略有降低，相对风险降低6%。缺血性事件的降低在很大程度上被大出血（相对风险增加55%至69%）和出血性卒中（相对增加33%至43%）的增加所抵消。

 

阿司匹林一级预防的最新研究

2018年发表了3项阿司匹林一级预防的随机试验，提供了阿司匹林一级预防安全性和有效性的最新见解。这3项试验包括ARRIVE，阿司匹林降低初发心血管事件风险研究；ASCEND，糖尿病患者心血管事件预防研究；ASPREE，阿司匹林减少老年人事件研究。近期，2020年发表了TIPS-3研究，评估了阿司匹林单用或联合其他药物在心血管疾病一级预防中的作用。

 

ARRIVE，一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入没有糖尿病的12,546位高风险参与者，心血管疾病风险为中危，即10年内风险范围为10%-20%。主要终点包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作。结果表明， 与安慰剂组相比，阿司匹林并未显著降低主要终点的发生风险，两组间的全因死亡率并无差异。阿司匹林组的胃肠道出血风险增加，两组出血性卒中的发生率相似。

 

ASCEND，纳入15,480位糖尿病患者，大多为2型糖尿病（94%），探讨1型或2型糖尿病患者中阿司匹林预防心血管事件的安全性和有效性。结果表明，与安慰剂组相比， 阿司匹林显著降低主要心血管复合终点的发生风险，但阿司匹林并未降低全因死亡率和血管死亡率。阿司匹林显著增加出血事件，包括颅内出血、影响视力的眼内出血、胃肠道出血或其他严重出血，主要表现为胃肠道出血的发生率增加；致命性出血和出血性卒中并没有明显增加。阿司匹林和安慰剂组在胃肠道癌或所有癌症的发生率方面无显著差异。

 

ASPREE，一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入19,114位≥70岁的健康老年人。结果表明， 阿司匹林与安慰剂组的主要终点发生率并无差异，包括死亡、痴呆和持续性身体残疾；心血管死亡、心肌梗死和卒中等心血管事件发生率也无差异。阿司匹林组中大出血的风险更高，主要表现为上消化道出血的风险增加。此外，阿司匹林治疗的受试者中，颅内出血也明显增加，全因死亡率也增加。

 

TIPS-3是一项双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评价由雷米普利5 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、辛伐他汀40 mg和阿替洛尔50 mg组成的复方制剂的效果。纳入5713位无心血管疾病的参与者，存在中度或高度心血管疾病风险，被随机分为四组：阿司匹林+复方制剂组、阿司匹林+安慰剂组、复方制剂+安慰剂组和双安慰剂组。

 

结果表明， 复方制剂降低了主要终点事件的发生率，阿司匹林并未显著降低主要终点事件。复方制剂组因头晕、低血压或咳嗽而停药的人数比安慰剂组多，导致治疗中断率更高。阿司匹林组和安慰剂组中，大出血、轻微出血和胃肠道出血的发生率无显著差异。

 

指南建议

在ARRIVE，ASCEND和ASPREE试验结果公布之前， 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的指南有很大的不同。欧洲心脏病学会（ESC）和相关工作组不建议在没有临床心血管疾病的患者中使用阿司匹林。2015年，美国心脏病协会（AHA）和美国糖尿病学会（ADA）发布的指南基于心血管疾病风险，建议10年心血管事件风险>10%且出血风险未增加的糖尿病患者采用阿司匹林进行一级预防，10年心血管风险5%-10%个体化考虑采用阿司匹林。

 

2016年，美国预防服务工作组（USPSTF）建议阿司匹林用于50-59岁、10年心血管疾病风险≥10%、出血风险低的患者，建议60-69岁患者进行个体化决策。

 

2019年3月发布的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）预防指南的更新版中包含了ARRIVE、ASCEND和ASPREE试验的最新证据，但没有2020年11月报告的TIPS-3试验结果。指南指出，7 0岁以上成年人不建议采用阿司匹林进行一级预防，40-70岁高风险成年人可以考虑采用阿司匹林进行一级预防。美国糖尿病学会和欧洲心脏病学会也提供了类似的建议。

 

参考文献：

Am J Cardiol. 2021 Apr 1;144 Suppl 1:S15-S22.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。