低血糖诊治 4 大要点

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黄兰
对心血管疾病,呼吸系统疾病,内分泌系统疾病,消化系统疾病,风湿系统疾病,神经系统疾病等等内科系统疾病都有一定了解和掌握。能处理常见病和多发病的诊治。
对于糖尿病患者而言,低血糖反应是很常见的一个现象,轻者进食后就可缓解,重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。
 
 
 
糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败,故对于内分泌科医师而言,紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。
 
 
 
1. 低血糖的诊断标准与临床症状
 
 
 
诊断标准:对于非糖尿病患者而言,血糖 <2.8 mmol/L 属于低血糖。对于糖尿病患者而言,血糖 ≤ 3.9 mmol/L 属于低血糖。
 
 
 
临床症状:
 
 
 
交感神经兴奋:心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、心动过速等体征。
 
 
 
中枢神经症状:虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。
 
 
 
注意:对于老年患者而言,低血糖的临床表现可能不典型或表现为行为异常,尤其是在夜间发生低血糖者,如不被及时发现可能会危及性命,这也是对老年患者血糖标准放宽的原因之一。
 
 
 
2.  低血糖的分层
 
 
 
血糖警惕值:血糖 ≤ 3.9 mmol/L,需要服用速效碳水化合物并调整降糖方案。
 
 
 
临床显著低血糖:血糖 <3.0 mmol/L,提示有严重的、临床上有重要意义的低血糖。
 
 
 
严重低血糖:没有特定血糖界限,伴有严重认知功能障碍且需要其他治疗措施帮助恢复的低血糖。
 
 
 
3.  常见诱因
 
 
 
(1)胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从小剂量开始,逐渐增加剂量,谨慎调整。
 
 
 
可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂,二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、TZDs 单独应用时一般不会导致低血糖,DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂的低血糖风险较小。
 
 
 
(2)未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低血糖者,对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。
 
 
 
(3)运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者,运动前应增加碳水化合物的量。
 
 
 
(4)酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖生成下降导致低血糖者,应避免酗酒和空腹饮酒。
 
 
 
(5)减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性增高导致低血糖者,应提前与患者沟通好,做好应对低血糖发生的措施,同时根据患者血糖逐渐减少药量。
 
 
 
(6)肾功能不全等胰岛素清除能力降低导致低血糖,结合患者肾功情况选择用药或适量增加药物剂量。
 
 
 
4.  低血糖治疗
 
 
 
(1)对于糖尿病患者,血糖 ≤ 3.9 mmol/L 需要立即补充葡萄糖或含糖食物。
 
 
 
(2)怀疑低血糖者应立即测血糖,如不能及时测量,应按照低血糖处理。
 
 
 
(3)对于意识清楚者可以口服 15~20 g 糖类食品,意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20-40 ml 静脉注射,或胰高血糖素 0.5~1.0 mg 肌注。
 
 
 
相当于 15 g 葡萄糖的碳水化合物:2~5 个葡萄糖片,示不同商品标识测定;10 块水果糖;两大块方糖;150~200 ml 新鲜水果汁、可乐;一杯脱脂牛奶;一大勺的蜂蜜或玉米汁。
 
 
 
(4)每 15 分钟监测血糖,如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L,再给予葡萄糖口服或注射;血糖在 3.9 mmol/L 以上但距离下一次进餐时间大于 1 小时,给予含有淀粉或蛋白质的食物;血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L,继续给予 50% 葡萄糖 60 ml 静脉注射。
 
 
 
反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险,且可能诱发急性心脑血管事件,增加医疗花费。
 
 
 
若患者存在持续性严重低血糖则会引起意识丧失,造成永久性神经损害,甚至死亡。
 
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