低血糖诊治 4 大要点

黄兰

对于糖尿病患者而言，低血糖反应是很常见的一个现象，轻者进食后就可缓解，重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。

糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败，故对于内分泌科医师而言，紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。

1. 低血糖的诊断标准与临床症状

诊断标准：对于非糖尿病患者而言，血糖 <2.8 mmol/L 属于低血糖。对于糖尿病患者而言，血糖 ≤ 3.9 mmol/L 属于低血糖。

临床症状：

交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、心动过速等体征。

中枢神经症状：虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。

注意：对于老年患者而言，低血糖的临床表现可能不典型或表现为行为异常，尤其是在夜间发生低血糖者，如不被及时发现可能会危及性命，这也是对老年患者血糖标准放宽的原因之一。

2. 低血糖的分层

血糖警惕值：血糖 ≤ 3.9 mmol/L，需要服用速效碳水化合物并调整降糖方案。

临床显著低血糖：血糖 <3.0 mmol/L，提示有严重的、临床上有重要意义的低血糖。

严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有严重认知功能障碍且需要其他治疗措施帮助恢复的低血糖。

3. 常见诱因

（1）胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整。

可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、TZDs 单独应用时一般不会导致低血糖，DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂的低血糖风险较小。

（2）未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低血糖者，对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。

（3）运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者，运动前应增加碳水化合物的量。

（4）酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖生成下降导致低血糖者，应避免酗酒和空腹饮酒。

（5）减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性增高导致低血糖者，应提前与患者沟通好，做好应对低血糖发生的措施，同时根据患者血糖逐渐减少药量。

（6）肾功能不全等胰岛素清除能力降低导致低血糖，结合患者肾功情况选择用药或适量增加药物剂量。

4. 低血糖治疗

（1）对于糖尿病患者，血糖 ≤ 3.9 mmol/L 需要立即补充葡萄糖或含糖食物。

（2）怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理。

（3）对于意识清楚者可以口服 15~20 g 糖类食品，意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20-40 ml 静脉注射，或胰高血糖素 0.5~1.0 mg 肌注。

相当于 15 g 葡萄糖的碳水化合物：2~5 个葡萄糖片，示不同商品标识测定；10 块水果糖；两大块方糖；150~200 ml 新鲜水果汁、可乐；一杯脱脂牛奶；一大勺的蜂蜜或玉米汁。

（4）每 15 分钟监测血糖，如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或注射；血糖在 3.9 mmol/L 以上但距离下一次进餐时间大于 1 小时，给予含有淀粉或蛋白质的食物；血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L，继续给予 50% 葡萄糖 60 ml 静脉注射。

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