医学小知识：肝硬化患者的饮食管理

作为人体重要的代谢与合成器官，肝脏的损伤及其功能的下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质，以及维生素和微量元素等多种物质的代谢异常。出于上述原因，肝硬化患者普遍存在营养不良的风险，失代偿期肝硬化患者营养不良发生率可高达 50%~90%以上。预防和管理营养不良对于改善肝硬化患者的临床结局至关重要。

为了预防和治疗肝硬化患者的营养不良，临床医生需要优先考虑患者的营养护理。鉴于营养护理的复杂性，注册营养师也应参与照顾这些病人，以完成详细的营养评估和干预。在对患者进行营养评估和提供饮食教育时，患者本人的健康知识储备、社会经济地位、社会支持和精神状态的改变都应被考虑在内。

因此，为了实现个体化的营养管理，需要对不同考量因素进行优先级排序

第一优先级：保证足够的热量摄入

对于肝硬化患者的营养管理，首要任务的是保证患者足够的摄入。确保摄入足够的食物可以减少机体禁食状态的持续时间，从而防止肌肉分解代谢。表 1 列出了各指南对肝硬化患者热量摄入的推荐。

第二优先级：足够的蛋白质摄入

在改善了患者整体热量摄入后，可考虑营养摄入的第二个因素：蛋白质摄入。确保患者满足蛋白质需求是保持去脂体重（lean body mass）的关键。建议蛋白质的摄入量为 1.0-1.5 g/kg（表 1）。

此前为了预防肝性脑病，蛋白质的最高摄入量也有限制，但近年的研究显示，低蛋白质饮食及由此导致或加重的肌少症是肝硬化患者，包括经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后患者发生肝性脑病的独立危险因素，最新 EASL 和 ESPEN 指南都认为不应限制蛋白质摄入。

中华医学会肝病学会分会指南的建议是：（1）对于轻度肝性脑病患者，无需减少甚至禁止蛋白摄入；（2）对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病等情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量；（3）建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散到多次进餐（4-6 次小餐）以改善耐受。

第三考量因素：膳食成分及进食时间

肝硬化患者的第三个营养管理重点是理想的膳食成分和进食的频率。考虑到肝硬化患者的肝脏储存糖原功能受损，混合摄入碳水化合物和蛋白质可确保有足够的蛋白质来维持和重建肌肉组织。

在觉醒的时间内，有规律地、频繁地进食可以帮助患者满足营养需求，减少患者的身体处于禁食状态的时间。建议摄入热量不变的情况下少食多餐，可在早午餐、午晚餐及睡前各加 1 餐。

第四考量因素：蛋白质的来源

在患者的营养摄入符合以上建议的前提下，讨论蛋白质的来源可以进一步优化营养护理。

患者可以从乳制品中获得更高比例的蛋白质。而植物蛋白耐受性优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，可通过调节肠道微生态和通便，来预防或减轻肝性脑病。另外，乳清蛋白及植物性食物（如豆腐、大豆等）中支链氨基酸（BCAA）含量丰富。

肝硬化患者由于氨基酸代谢的改变而导致氨基酸失衡，主要表现在 BCAA 水平降低，芳香族氨基酸（AAA）水平升高，骨骼肌中缺乏可合成蛋白质的 BCAA。同时这种氨基酸失衡可能导致肝性脑病或其他神经系统并发症，与肝硬化不良预后相关。

应该指出的是，医生不应该劝阻患者食用动物性蛋白质——在日常生活中，如果患者不食用这些食物，就很难满足蛋白质的总需求。

结语

总的来说，作为患者整体医疗管理的一部分，积极的早期营养护理对改善患者的临床结局至关重要。考虑到肝硬化患者存在营养不良的风险，应定期对患者进行营养评估和教育。

Olivia Moss. Nutrition Priorities: Diet Recommendations in Liver Cirrhosis. Clin Liver Dis. 06 November 2019. https://doi.org/10.1002/cld.831