精神医学物理治疗项目——经颅磁刺激技术（rTMS）

一、经颅磁刺激技术常识

• 1.什么是经颅磁刺激技术(rTMS )
• 经颅磁刺激技是利用脉冲磁场，无创伤、无疼痛地穿过皮肤和颅骨，作用于大脑皮层，通过不同频率刺激对大脑局部神经元进行干预(兴奋或抑制)的一种诊疗技术。被誉为 21 世纪脑科学四大技术之一，它在脑功能研究、成瘾、植物人促醒等各方面有着广阔的前景。
• 2.哪些患者可以接受 rTMS 治疗
• rTMS 技术为精神心理、神经康复等学科的临床应用提供了全新的技术手段，可以广泛应用于精神心理领域(如抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、幻听症状、睡眠障碍等)；神经康复领域(如：脑卒中后失语、吞咽困难、肌张力障碍、脊髓损伤、癫痫、帕金森病、慢性疼痛等)的治疗。
• 3.患者接受治疗时需注意事项
• （1）进入实际治疗时，需取下手表、金属假牙、磁卡等电子设备;
• （2）接受治疗时可取坐着或半卧；
• （3）接受治疗时，会感觉到头皮轻微的颤动，实属正常现象；
• （4）接受治疗时，磁刺激仪会发出“叭…叭…”的声音，如感觉声音过响时，可带上耳塞；
• （5）治疗结束后,可立即回家,无需留院观察;
• （6）磁刺激仪治疗 10 次为一个疗程,具体治疗方案需根据患者的实际情况而定。

二、经颅磁刺激安全吗?

• 从 rTMS 技术诞生到现在的二十多年中，人们一直在评价其使用的安全性。操作简便，无痛、无创、安全是其最重要的特征。TMS 应用于临床多年，关于安全性方面已经积累相当多的经验。
• 1.rTMS 对人体有哪些不良反应?
• 诱发癫痫发作是 rTMS 最严重的不良反应，已报告的数例 rTMS 诱发癫痫发作的个案，大多数发生在 rTMS 安全指导制定前。1998 年《国际安全操作指南》制定之后有大量患者接受 rTMS 治疗，出现癫痫发作不良反应的人数极少。同时对癫痫患者采用低频刺激是可以起到治疗作用的。此外刺激时所发出的“啪啪”响声可对听力产生一过性的轻微影响。另外有千分之一几率可能会引起刺激部位局部疼痛和不适，停止刺激后一般都可自行缓解。
• 2.强磁场对患者和操作人员有何影响?
• rTMS 单次脉冲持续时间约 250 微妙，一次 100 冲的重复脉冲刺激，总的磁场暴露时间其实还不到 5 秒，研究表明患者接受 42 万次脉冲(共 70 次，持续一年)，未出现不良反应。所以对于患者与操作者来讲不会产生负面影响。

三、rTMS 对抑郁障碍的作用

• rTMS 是一种非侵入性的神经调控技术，其原理是通过不同频率的脉冲磁场透过颅骨后作用于相应脑部功能区，改善大脑功能过高或者功能过低的区域，调节与人类情绪密切相关的 5-HT 及多巴胺等神经递质，从而起到治疗抑郁障碍的作用。
• rTMS 作为一种物理治疗，近年来已广泛的在国内各大医院开展，早在 2008 年美国 FDA 就己认证用于抑郁症的治疗。
• 人类大脑前额叶皮层控制着每个个体的情绪与认知，循征医学研究表明,通过高频律的脉冲磁场刺激左侧前额叶背外侧区,可以促使人的正性情绪产生增加,从而改善抑郁情绪。

四、rTMS 对焦虑障碍的作用

• 焦虑情绪几乎是每个人都会经历的一种体验，统计表明焦虑障碍在一般人群中的发病率为 4.98%。rTMS 技术是一种无创、无损、无副作用的神经调控疗法，对焦虑障碍的治疗有其独特的优势。
• 功能影像学研究表明，焦虑激活了大脑右侧前额叶背外侧区的功能，通过低频脉冲磁场刺激右侧前额叶皮质，可以降低该侧皮层兴奋性，通过刺激还可以使苯二氮卓类受体敏感性增高、促进 5-HT 等神经递质释放增加。
• 已被临床证实 rTMS 技术对急性焦虑和慢性焦虑均有显著的效果，作为一项物理治疗技术，可以单独用于改善焦虑，也可以与药物同时应用，并对药效起到增效的作用。

五、rTMS 对精神分裂症的作用

• 大量临床及科研证据显示，经颅磁刺激技术对精神分裂症的幻听和阴性症状等靶症状有显著效果。
• 部分精神分裂症患者的幻听，药物对其疗效差，副作用大。检测发现幻听患者左侧大脑颞顶叶皮层过分活跃，低频 rTMS 刺激大脑这一区域，可抑制这部分皮层的兴奋性，从而减少和控制幻听症状。
• 神经影像学研究显示精神分裂症患者的阴性症状和认知障碍与前额叶皮质活动减弱有关，对前额叶皮质进行高频 rTMA 刺激可以提高前额叶皮质的兴奋性，并影响一系列相关神经递质的改变，可起到改善阴性症状和认知功能的作用。

六、rTMS 对失眠的作用

• 经颅磁刺激技术可调节大脑的电生理活动，在大脑 Cz 后 1cm 处刺激可以很好的诱发脑电同步震荡，诱发睡眠相关慢波，近年来研究证明 rTMS 有效用于治疗失眠。
• 临床上 rTMS 已经广泛用于治疗睡眠障碍，包括不宁腿综合症、猝睡症，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与肌阵挛。
• Cohrs 报道 rTMS 明显延长抑郁障碍患者 REM 睡眠和 NREM 至 REM 周期,提示 rTMS 可能通过影响抑郁障碍患者睡眠节律及其生物周期而改善抑郁障碍引起的睡眠障碍。rTMS 也可以用于治疗其他精神障碍引起的睡眠障碍，如躁狂症、精神分裂症、帕金森病等。

七、rTMS 对疼痛的作用

• 电刺激运动皮层已经被证明为治疗疼痛一种有限的方法，但是因为需要外科手术植入电极，存在一定的风险性和副作用，大多数病人都不愿意接受这种治疗。rTMS 作为一种无创的神经刺激方法，已成为治疗疼痛良好的手段。
• rTMS 刺激在大脑皮层产生的电流能够激活局部神经元回路，高频 rTMS 在刺激运动皮层时，能够激活运动前区皮层、辅助运动区域、初级躯体感觉皮层、扣带回运动区域，或者更深部的区域(基底核神经节、小脑区域)，从而激活与疼痛相关联的γ-氨基丁酸系统、阿片系统,对疼痛起到治疗效果。低频可抑制皮质丘脑束的兴奋性来缓解疼痛，引起皮层可塑性的改变。

八、rTMS 对帕金森病的作用

• 目前，对于帕金森病中、后期的治疗不甚理想，随着病情的发展，药物剂量也会逐渐增加。rTMS 作为一种无任何副作用的神经调制技术，为帕金森病患者带来了新的希望。
• 研究表明, rTMS 低频刺激 SMA 区(辅助运动区)能明显改善帕金森病患者的运功能障碍，并且疗效维持至少持续 3 个月以上。研究者称，rTMS 低频刺激 SMA 区可能通过抑制大脑皮层的兴奋性对帕金森病运动功能障碍起到治疗作用；另外我们可以通过高频 rTMS 刺激前额叶皮层，间接的影响基底核神经节的功能，促进多巴胺的分泌，从而对帕金森病起到治疗作用。