AHA声明：非心脏手术后心肌损伤患者管理

非心脏手术后心肌损伤（MINS）是指术后心肌肌钙蛋白浓度升高，超过参考值第99百分位，可归因于某种心肌缺血机制，且没有非缺血病因（如肺栓塞）。大约20%的大型住院手术患者会发生MINS，而且大多数无症状。MINS与短期和长期死亡率密切相关，因此， 对于有围手术期心血管并发症高风险的患者，监测MINS的发生非常必要。

 

近期，美国心脏协会（AHA）发布了《2021 AHA科学声明：非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和管理》。本声明提供了该疾病的诊断标准，并回顾了MINS的流行病学、病理生理学、风险评估、预后、治疗方法以及术后监测策略。下文将重点介绍术前和术中的管理策略。

 

预防心肌损伤的药物治疗

三项大型随机试验评估了4种降低心血管风险的术前干预措施，包括β受体阻滞剂、α-2受体激动剂、阿司匹林和一氧化二氮。然而， 目前尚无确定的安全有效方法足以预防围手术期心肌梗死。MINS是一个较新的概念，尚无发表的大型多中心随机试验将MINS作为主要终点，目前正在进行的一些大型围手术期试验将MINS作为主要终点。

 

POISE试验纳入了8351名患者，在非心脏手术前2-4小时随机分配至美托洛尔组（100mg）或安慰剂组，结果显示术前使用β受体阻滞剂将非致死性心肌梗死的风险降低了30%（3.6% vs 5.1%；P=0.0008），但也增加了卒中风险（1.0% vs 0.5%；P=0.0053）和全因死亡率（3.1% vs 2.3%；P=0.03）。

 

POISE试验的结果与系统综述的结果一致。不同给药方案的β受体阻滞剂或许能预防心肌梗死，但目前也只是推测，需要进行试验来验证。目前证据提示， 不应新使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死，对于长期服用β受体阻滞剂的患者，当血流动力学稳定时应该继续治疗或手术后重新开始治疗，但可能需要调整剂量以减轻术后低血压的风险。目前没有关于β受体阻滞剂预防MINS的随机试验，但相关观察性研究的汇总结果并不支持有临床获益。

 

POISE-2试验纳入了10010名患者，随机分配至阿司匹林组或安慰剂组，以及α-2受体激动剂（可乐定）组或安慰剂组。结果显示， 阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗死和死亡发生率。可乐定引起了心动过缓和低血压，阿司匹林增加了出血。POISE-2试验的结果也与系统综述的结果一致。因此， 不应开始使用阿司匹林和可乐定用以降低围手术期心肌梗死。

 

ENIGMAII试验纳入了7112名患者，在全身麻醉期间随机分配接受一氧化二氮或氮气。一氧化二氮对包括术后心肌梗死在内的几个心血管终点既无有益作用也没有实质性有害作用。关于预防MINS，一些试验也比较了静脉全身麻醉（即丙泊酚）与七氟醚挥发性麻醉，但没有发现明确的获益证据。

 

关于预防MINS的其他干预措施，例如，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明，降脂治疗可能会降低围手术期心血管事件风险。VISION研究的倾向匹配分析显示，术前使用他汀类药物与MINS风险降低相关。

 

另一项试验纳入了648名有心血管疾病或危险因素的未使用他汀类药物的患者，在非心脏手术前18小时内被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂。结果显示，他汀类药物并未降低MINS（13.2% vs 16.5%；HR=0.79，95% CI 0.53–1.19；P=0.26）。因此， 他汀类药物治疗预防MINS的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低MINS，但现有证据仅限于观察性研究的数据。

 

术中低血压的问题

目前对于手术期间适合的血流动力学目标和会造成危害的阈值知之甚少，仍然缺乏评估术中血流动力学管理的可靠试验。对大型电子数据集的分析表明， 即使是短暂的术中低血压，也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率增加相关。

 

一项研究显示，绝对平均动脉压≤65mmHg且相对于基线下降约30%与心肌损伤相关。 低血压的严重程度和持续时间是心脏损伤和死亡率的关键决定因素。例如，一旦平均动脉压下降到55mmHg，持续几分钟就与死亡率增加相关。收缩压、舒张压和平均动脉压对MINS具有类似的预测作用。

 

围手术期心肌损伤在本来就有心血管疾病风险的患者中高发，因此，基线风险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此，低血压和MINS之间的关联也很重要，因为血压可以在很大程度上得到控制，例如，大约三分之一的低血压是由麻醉药物所致。 持续的术中监测可降低低血压发作的频率和严重程度。两项随机试验显示，连续血压监测可以检测到更多的低血压并进行早期干预，从而减少低血压的发作次数。

 

术中低血压与MINS之间存在很强的相关性，还有必要进行随机试验确认低血压与不良结局之间的因果关系。例如，一些通常会导致低血压的围手术期干预措施并未被证明会增加围手术期心脏风险。此外，术中低血压的治疗方法也不简单，目前临床实践中减少低血压发生的最佳方法仍然尚未确定。

 

术中心动过速的问题

心动过速，定义为心率≥100bpm，会增加心肌需氧量，限制舒张冠状动脉灌注时间，并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响，可以合理地假设术中心动过速会导致MINS的发生。一些研究报告了术前心动过速与术后MINS之间的关联。VISION研究的二次分析显示，心肌损伤与心动过速有关，当心率长时间超过100bpm时，心肌损伤最为明显。然而，一项针对近3000名接受过非心脏手术患者的单独研究显示，心率>90和>100bpm与心肌损伤无关。

 

未来展望

MINS首次描述于2014年，是一个相对较新的临床概念。关于MINS病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床问题仍有待回答。有必要进行研究以确定MINS的发生机制；与MINS相关的新型生物标志物特征可能被用来识别术后缺血事件高风险患者；血小板活动、高凝状态、内皮功能紊乱与MINS间的关系也需要进一步调查。

 

参考文献：

Circulation. 2021 Oct 4;CIR0000000000001024.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。