年前，许多单位组织体检，胸部CT现在几乎是必查的项目。不止一个网友上传体检报告咨询我：CT提示有纵隔小淋巴结，会不会有问题？是不是肿瘤？

谈到纵隔淋巴结，就必须先讲讲什么是纵隔。几乎所有人都知道肺这个器官，但你跟别人说纵隔，估计大部分人都一脸懵，什么是纵隔？纵隔在哪？要知道，人的胸腔里并不只有左右肺，处于两肺中间的部分，胸廓入口以下，膈肌以上的区域，就是纵隔，由纵隔胸膜包绕成一个相对独立的空间。所以，纵隔是胸腔内两侧纵隔胸膜之间的所有组织结构的总称。纵隔内包含有胸段食管、胸内气管、心脏、纵隔淋巴结、胸腺、大血管（主动脉、上腔静脉、肺动脉），其间还包含有神经组织、脂肪组织和结缔组织。

纵隔位置和内部组成清楚了，那么纵隔内的淋巴结起什么作用？纵隔淋巴结主要是引流肺部及纵隔结构内的淋巴。由于肺与外界大气相通，肺部经常吸入有污染的物质，比如说粉尘、细菌、病毒等。纵隔内淋巴结起着“卫士”的作用，在接触有害物质时，淋巴细胞可从纵隔的淋巴结内跑到气道内对抗病原微生物，所以纵隔的淋巴结是很丰富的，它主要是起机体免疫的作用。美国胸部协会按解剖部位将纵隔淋巴结可为14组，从而方便肺部肿瘤分期，并有助于制定治疗方案及判断预后。

有时候我们会在CT报告中看到“纵隔内淋巴结影”、“纵隔多发小淋巴结”等描述。实际上，如果使用高分辨CT或增强CT，90%的人会发现有纵隔淋巴结，这类淋巴结短轴直径均小于1cm。正常情况下淋巴结一般都是小于1cm的，并没有太特殊的临床意义，就像其他部位的淋巴结是一样。所以，纵隔多发小淋巴结并不用太担心，实际上是一种正常的现象。即使对于有恶性肿瘤病史的人也不必担心，小于1cm的淋巴结，无论是纵隔淋巴结还是其他地方淋巴结，临床都不认为有什么特殊临床意义，只需要定期随访复查就行了。

只有当短径超过1cm时，才会报纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大是不是就代表是肿瘤或者癌细胞转移呢？也不一定。可能见于下列三种情况：

1、纵膈淋巴结反应性的增生

既往的感染性疾病引起纵隔淋巴结肿大，原来疾病已经治愈了，但淋巴结呈反应性增生，并长期未缩小，这时候没有任何全身不适的症状，可以观察，后续除非有再次感染可能会再次增大，否则会长期稳定不变或逐渐缩小。

2、急性炎性淋巴结肿大

由于肺部的感染或者胸腔的感染，造成纵膈的淋巴结肿大。患者通过治疗肺部的感染或者胸部的感染好转以后，纵膈淋巴结会逐渐消退。

3、肺结核造成纵膈淋巴结肿大

通过胸部CT检查，提示肺脏的结核性病灶，在抗痨治疗结核病好转以后，纵膈淋巴结会逐渐地消退。尤其是纵隔淋巴结肿大伴钙化，则强烈提示有结核感染可能。

除了上述三种良性病变之外，当发现多发纵隔淋巴结肿大，要警惕恶性肿瘤可能，比如中央型肺癌、淋巴瘤等。对于既往有恶性肿瘤病史的病人，尤其是肺癌、食管癌、胃癌等，当发现纵隔淋巴结肿大时，要考虑纵隔淋巴结转移可能。不确定是否是癌细胞转移时可以进行PET-CT检查或纵隔镜下活检取病理。

那是一个普通的午后，阳光透过窗户洒在医院的走廊上，我独自坐在长椅上，手里紧紧攥着那份CT报告，心情如同这阳光下的阴影，沉重而复杂。

我是一名肺癌患者，2019年五月，我经历了右肺切除的手术，那是我人生中最黑暗的时刻。术后，我一直在服用凯美纳，虽然生活逐渐回归正轨，但那份恐惧和不安始终如影随形。

那天，我预约了京东互联网医院的专家咨询。医生的声音透过屏幕传来，温和而专业，让我心中的石头稍微放下了一些。

‘请问病人术后多久了？’医生的声音打破了沉默。

‘2019年五月做的右肺切除，已经两年了。’我回答。

‘术后服用2年凯美纳，当时有基因突变，正好吃这个药。’我补充道。

医生沉默了一会儿，然后说：‘嗯，这次胸CT报告提示：右肺术后改变，右侧局部胸膜局限性增厚，右侧少量胸腔积液，肝囊肿。从报告看病情稳定。’

听到这里，我心中的一块大石终于落地，但紧接着的疑问又让我紧张起来。

‘那个主肺动脉窗稍大淋巴结是什么意思呢？’我小心翼翼地问道。

‘CEA稍高些，请和以前所查较高比较一下。’医生的声音里带着一丝严肃。

‘今年4月查的CEA是13。’我回答。

‘纵隔内小淋巴结，也请与以前胸CT检查比较一下，看看有无变化。’医生的声音里充满了关切。

‘纵隔内小淋巴结，什么意思，没看到CT报告有这个呢。’我有些慌乱。

‘正常纵隔内也可见小淋巴结，只要动态观察，没有变化，就没问题。如果动态观察淋巴结明显增大就有问题。’医生的声音里充满了耐心。

我看着手中的报告，心中五味杂陈。医生的建议让我既安心又担忧，我决定听从医生的建议，做一次PET/CT检查。

‘如确实以前纵隔内没有发现有淋巴结，现在发现有淋巴结，那就要引起重视，不放心的话，下一次复查时，直接做过PET/CT。’医生的话让我如释重负。

‘加强CT？’我问道。

‘不是加强CT，是PET/CT。’医生回答。

‘3个月做一次检查，等3个月能行吗，需要重新做加强CT吗？’我有些焦虑。

‘不是的，PET/CT是一种全身扫描，对肿瘤的诊断、分期和治疗监测都有帮助，准确性达95%-98%以上。’医生的解释让我放心了许多。

‘手术前做过一个，之后就没再做。’我回忆道。

‘您要不放心纵隔淋巴结的情况，可以做。’医生的建议让我感到一丝希望。

我看着手中的报告，心中充满了感激。虽然疾病让我经历了许多痛苦，但京东互联网医院的医生们让我感受到了温暖和希望。

‘哦。’我轻声回答，心中默默许下愿望，希望我的病情能够稳定，希望我的生活能够回归正轨。

想问问大家，有没有出现过这样的情况啊？

近十余年来，甲状腺癌的发病率明显上升，已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者统称为高分化型甲状腺癌。

高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗，未出现围手术期并发症，患者均痊愈出院，获得了良好的经济效益和社会效益，同时也赢得了患者的信任。

河北秦皇岛患者史女士，51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体：双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧最大3*2cm，右侧最大2*2cm大小，质地偏硬，表面不光滑，活动稍差。甲状腺双叶肿物，质地硬，表面不光滑，最大位于甲状腺左叶4*3*2cm大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大，最大约2*2*1cm大小，且与无名静脉壁关系密切（图1）。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症，请心内科会诊给予射频消融术，术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴转移，上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下，于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫，甲状腺全切除，胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术，术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变，沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织（图2）。术后病理为甲状腺乳头状腺癌，双颈淋巴转移，上纵隔转移（图3）。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院。

江苏徐州患者，女性，67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体：双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，左侧最大4*3*2cm，右侧最大3*2*1cm大小，质地韧，表面粗糙，活动差。甲状腺双叶多发肿物，质地硬，表面不光滑，右叶最大4*3*3cm，左叶最大3*2*2cm大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结，相互融合，呈分叶状，包膜尚完整，无名静脉受压，下界达主动脉弓（图4,5）。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫，上纵隔淋巴结清扫，气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫，但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大，但与颈根部上纵隔的大血管（颈总动脉，颈内静脉，头臂干、主动脉弓和无名静脉）和气管、食管侵袭性粘连尚可，术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离，松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引，沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎，耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除，避免了胸骨劈开，减轻了患者的创伤（图6,7，8）。整个手术历时约7小时余，术中出血约600ml，术后没有并发症发生，术后10天患者非常满意出院。

北京患者张女士，29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物，就诊于本市某国家级知名医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术（图9）。入院查体：声音嘶哑，颈部术后改变，双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*1cm大小。甲状腺右叶缺如，左叶可触及质硬肿物，边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，2×2×1cm大小，边界不清，与肌肉粘连，与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如，甲状腺左叶肿物约2×2×1cm大小，密度不均，边界不清，侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结，与周围血管分界清。术前诊断：甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后，双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫，甲状腺残叶扩大切除，气管、食管和喉壁部分切除，右喉返神经切除，经胸廓入口上纵隔淋巴清扫，气管切开术。术后没有发生并发症，术后10余天痊愈出院。

晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴转移和上纵隔淋巴转移，局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织，颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大，要求术者具备极佳的手术技巧和经验，术中需要保护甲状旁腺、气管食管、喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经、副神经、臂丛神经、颈总动脉和静脉等重要结构，尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。侵及气管、食管和喉等重要器官的甲状腺癌根治性术后需要一期修复才能保证患者的吞咽和呼吸功能。我科近一年来成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗，是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的，彰显了我院多学科团队协作精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧，同时，我院甲状腺癌外科治疗的规范化也赢到了患者的肯定和学界的认可。