张继红

张继红肝胆胰脾外科教授门诊预约、就诊与住院手术预约指引<h3>一、出诊时间和地点</h3> <h3> <span style="font-size: 18.0px;">（一）中山大学附属第一医院肝胆胰</span> <span style="font-size: 18.0px;">外科</span></h3> <ul> <ul> <li>1、张继红教授门诊</li> <li>2、时间：周三上午</li> <li>3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院 APP”实名认证后预约，院区切换到院本部-门诊预约-外科-肝胆胰外科-张继红-预约；或通过中山大学附属第一医院官网院本部门诊预约</li> <li>4、加号：本网站预约加号，条件允许时现场加号（疫情管控期间不加号）</li></ul> <ul> <li>5、现场挂号和就诊地址：广州市中山二路 58 号 中山大学附属第一医院门诊大楼 1 楼挂号五楼就诊</li> <li>（二）中山大学附属第一医院东院肝胆外科</li></ul> <ul> <li>1、张继红教授门诊</li> <li>2、时间：周一上午</li> <li>3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院 APP”实名认证）可能需要支付宝）后预约挂号，需提供支付宝，院区切换到东院-门诊预约-外科-肝胆外科教授-张继红-预约；或通过中山大学附属第一医院东院官网门诊预约</li> <li>4、加号：本网站预约加号，条件允许时现场加号（疫情期间不加号）</li> <li>5、就诊和住院地址：广州市黄埔东路 183 号4楼外科门诊</li></ul></ul> <h3>（三）佛山复星禅诚医院</h3> <p>       1、张继红主任 专家门诊</p> <p>        2、出诊时间：每周一下午，周四上午</p> <p>        3、预约挂号：微信公众号搜素“佛山复兴禅城医院”，点击“掌上禅医-门诊-外科-肝胆胰外科-专家门诊-张继红”-预约</p> <p>        4、加号；现场加号</p> <p>        5、交通指引：佛山市三友南路3号 佛山复兴禅城医院3号楼3楼肝胆外科专家门诊</p> <div> </div> <div>        二、住院手术指引</div> <ul> <li>1、住院办理</li> <ul> <li>（1）门诊办理：本治疗组一般在门诊时间腾有床位。建议在我的门诊时间前来办理住院手续，一般门诊当日或 3 日内可以安排入院。</li> <li>（2）本网站电话预约：尽快安排入院。</li> <li>（3）本网站图文问诊预约：尽快安排入院。</li> <li>（4）急诊情况住院：可以通过本网站电话联系，或直接到医院急诊科办理。</li></ul> <li>2、住院时间与手术安排</li> <ul> <li>胆囊结石等简单微创手术治疗的患者在入院 2 日内安排手术，共住院 5-7 日可以出院；较大微创手术治疗者一般 10 日左右出院；复杂微创手术多在 2 周左右出院；急诊手术随时安排。</li></ul> <li>3、住院医保说明</li> <ul> <li>（1）广州医保</li> <li>广州市医保定点是针对门诊而言的，住院医保报销不受医保定点限制，即：无论门诊医保挂靠哪个医院，在我院住院均可按比例享受医保报销，不因挂靠单位而受限制。</li> <li>（2）异地医保</li> <li>异地医保需在当地医保局备案后方可直接结算医保，有的可回当地医保局按规定比例报销。</li></ul> <li>4、疫情期间住院须知</li> <ul> <li>根据国家卫生健康委员会和我院规定疫情防控有关规定，住院的病人及其陪人需持有一周内的新型冠状病毒核酸检测阴性报告方可进入住院病区。</li> <li>凡决定住院或准备住院的病人及其陪人，建议入院前当地医院 3 天内检测新型冠状病毒核酸，持 3 天内核酸检测结果于我的门诊时间前来办理住院，可以尽快安排入院。</li> <li>来我院办理住院时再检测新型冠状病毒核酸者，可能要等待数小时至 24 小时方有检测结果，需延长住院等待时间。</li> <li>新型冠状病毒核酸检测结果阳性的任何人不得进入住院病区，须到医院发热门诊或指定专科医院进行诊治。</li></ul></ul> <h3>三、诊疗范围</h3> <ul> <li>肝脏外科：原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏寄生虫病、门脉高压症、继发性肝癌及肝脏其他恶性肿瘤等。值得注意的是：并发门静脉高压症、脾功能亢进症和肝癌的肝硬化患者才是我科诊治范围；单纯病毒性肝炎和肝硬化患者属于内科诊治范围，建议到感染科、肝病内科或消化内科门诊就诊。</li> <li>胆道外科：胆道结石病、急、慢性胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病、胆囊癌、胆管癌、乏特氏壶腹癌、胆道损伤、胆道出血、胆道寄生虫病、胆道先天性疾病等。</li> <li>胰腺外科：急、慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺损伤、胰腺脓肿、胰腺内分泌肿瘤等。</li> <li>脾脏外科：脾脏囊肿、各种脾脏肿瘤、各种原因引起的脾破裂、各种原因引起的巨脾症及脾功能亢进症等。</li> <li>肝胆胰脾外科复杂疾病：各种原因引起的胆瘘、胰瘘、胆道术后淋巴瘘、术后胆道梗阻、难明原因的梗阻性黄疸、毁损性胰十二指肠结合部损伤、肝胆胰腺联合脏器损伤、上消化道出血、重症胰腺炎及其并发症、胆道再手术、复杂肝胆管结石、复发性肝胆管结石、肝胆胰晚期癌症、具有心、肺、肝、肾等重要器官合并症的肝胆胰脾外科疾病等。</li></ul> <h3>四、技术特色</h3> <ul> <li>本人擅长肝胆胰脾外科疾病的诊治，精于肝胆胰脾外科开腹手术和腹腔镜手术，熟练将胆道镜应用于胆道结石的治疗，结合患者实际情况有的放矢，合理选择全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术或传统开腹手术，实现最优化治疗。</li> <li>微创手术是我们的技术特色，腹腔镜手术是我们的首选手术方法，因为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。我们已将腹腔镜手术广泛应用于肝胆外科胰脾外科疾病的手术治疗，在具体应用中要合理选择适应证。</li></ul>

腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石<p>腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石（laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy，LCBDE），又称腹腔镜胆总管切开取石术，是在胆道镜的配合下有效治疗胆总管结石的微创外科技术，有人称之为“双镜联合”或“镜中镜”治疗胆总管结石，具有创伤小、恢复快、愈后不留明显疤痕、住院时间相对较短等优点，得到广大患者的青睐。我科能熟练应用腹腔镜胆囊切除（LC）和 LCBDE 治疗胆囊结石合并胆总管结石，或应用 LCBDE 治疗胆总管结石。张继红医生应用腹腔镜胆总管切开取石术治疗许多胆总管结石病例，得到广大患者认可。本文对 LCBDE 的适应证、禁忌证、优缺点和并发症等作一简要介绍，以帮助广大患者了解此项技术的应用。</p> <h3>适应证：</h3> <p>LCBDE 的理想适应证应同时满足以下四个条件：</p> <ul> <li>胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。</li> <li>胆总管直径＞1.0cm；</li> <li>胆总管内结石为单枚或几枚；</li> <li>胆总管结石＜1.5cm。</li> </ul> <h3>禁忌证：</h3> <ul> <li>原发性肝内胆管结石，经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。</li> <li>胆总管下端狭窄，需行胆肠吻合术者。</li> <li>胆总管直径&lt;1.0cm，腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。</li> <li>胆总管结石过大，取石网难于取出结石。</li> <li>腹腔内严重粘连，特别是肝门部严重粘连，胆总管无法解剖和显露。</li> <li>其他同开腹手术的禁忌症（不能接受手术治疗的各种情况，如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等）。</li> </ul> <h3>相对禁忌症：</h3> <ul> <li>上腹部手术史。</li> <li>急性梗阻性化脓性胆管炎。</li> <li>多发性胆总管结石。</li> </ul> <p>随着技术熟练度的增加，相对禁忌证可以逐渐转化为相对适应证。</p> <h3>技术优势：</h3> <ul> <li>创伤小、恢复快，符合患者心理愿望：伤口小、愈合后疤痕小，对腹腔内脏干扰和刺激小，术后肠功能恢复快，24—36 小时恢复饮食，患者依从性良好。</li> <li>基本消除切口相关并发症：没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少，也无切口难于愈合的现象发生。</li> <li>基本消除了较长时间卧床的并发症：早期下床活动，肺不张、肺部感染、肠粘连、老年人下肢静脉血栓形成等并发症发生率低。</li> </ul> <h3>局限性：</h3> <ul> <li>手术操作技术要求高，有一定技术难度，手术操作精准度远远不如开腹手术方便。但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。</li> <li>由于术中需应用胆道镜引导取出胆总管内结石，对胆管的直径和结石的大小有一定要求适应范围，手术时间与开腹手术相比无明显缩短。</li> <li>需要配套纤维胆道镜、术中胆道造影、取石网篮等相关设备。</li> <li>不适合弥漫性肝内胆管结石和需要进行胆肠吻合、肝叶切除等胆管结石的治疗。</li> </ul> <h3>并发症及防治：</h3> <p>腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括：</p> <ul> <li>术中术后出血。防治关键在于术中严格掌握胆总管切开的位置和精细的操作。</li> <li>胆漏。防治关键：避免胆总管的损伤和缝合胆总管的精细技术。</li> <li>胆道狭窄。防治关键：严格掌握适应证，精准缝合胆总管，防止胆管热损伤。</li> <li>胆道残留结石。防治关键：术中取尽结石，术后拔出 T 管前造影及应用胆道镜经 T 管胆总管取石。</li> <li>腹腔感染。防治要点：防止胆汁溢入或漏入腹腔，放置腹腔引流，术后抗感染。</li> <li>误伤其他内脏。防治要点：细致操作。</li> <li>气腹相关的并发症。防止措施：适当的腹腔气压，手术完毕时放尽气腹。</li> </ul> <p>随着技术熟练程度的增加，上述并发症发生几率显著极低。</p> <p>张继红医生提示：腹腔镜胆总管切开取石术安全可行，自己临床手术实践中未发生不良并发症，建议有手术适应证的胆总管结石患者首选腹腔镜胆总管切开探查取石术。</p>

腹腔镜胰体尾切除术<p>胰腺是腹膜后位器官，位置深在，显露困难，传统胰腺开腹手术常需较大切口才能充分显露术野。在腹腔镜下，术野直观清晰，胰体尾切除具有显露优势，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快，大大缩短了病人的在院时间。胰体尾切除术包括保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。1996 年 Cushieri 首次报道腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，短短 20 年间，腹腔镜技术呈井喷式发展，腹腔镜胰体尾切除术已然成熟，特别是保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术在治疗胰腺远端良性肿瘤和低度恶性肿瘤已在各大医院逐渐得到广泛应用。对于胰腺远端的良性病变来讲，应该首选腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。本人结合目前国内外发表的有关论文、专著及个人体会概略介绍如下，供广大患者参考，并请腹腔镜手术爱好者指正。</p> <h3>一、腹腔镜胰体尾切除的适应证</h3> <p>腹腔镜胰体尾切除术适应于胰腺远端肿瘤的治疗，包括保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。保留脾脏的胰体尾切除术主要适应于胰腺体尾部良性肿瘤和低度恶性肿瘤的治疗；不保留脾脏的胰体尾切除术适应于远端胰腺癌的根治性切除以及不能保留脾脏的胰腺远端良性肿瘤的治疗。</p> <h4>1、腹腔镜胰体尾切除的主要适应证</h4> <ul> <li>（1）胰体尾部各种良性肿瘤：胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等；</li> <li>（2）胰体尾部各种交界性肿瘤：交界性粘液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等；</li> <li>（3）胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌；</li> <li>（4）胰腺损伤、慢性胰腺炎；</li> <li>（5）胰腺炎合并假性囊肿。</li> </ul> <h4>2、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术适应证</h4> <ul> <li>（1）胰腺体尾部的良性肿瘤及低度恶性肿瘤，如胰腺囊腺瘤、内分泌肿瘤、囊腺癌等；</li> <li>（2）病变主要集中于左半胰腺、症状明显的慢性胰腺炎；</li> <li>（3）慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。</li> </ul> <h4>3、腹腔镜下不保留脾脏的胰体尾切除术适应证</h4> <p>概括起来适应于两种情况：一是恶性肿瘤，为了保证肿瘤治疗的彻底性而切脾（不得不切脾）：二是病变影响了脾脏的血运而被迫切牌（不得以切脾）。具体适应证如下：</p> <ul> <li>（1）胰腺各种恶性肿瘤；</li> <li>（2）胰腺各种交界性肿瘤，肿瘤较大或已侵犯脾脏血管者；</li> <li>（3）肿瘤已累及脾脏血管，或距脾门较近，或与脾门发生粘连者；</li> <li>（4）胰腺慢性炎症重，与脾血管致密粘连，强行分离可能导致致命大出血者。</li> <li>（5）肿瘤较大，直径大于 5.0cm。</li> </ul> <h3>二、胰体尾切除手术禁忌证</h3> <p>绝对禁忌证为：</p> <ul> <li>1、难以纠正的凝血机能障碍；</li> <li>2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人；</li> <li>3、胰腺恶性肿瘤，与周围组织粘连较重难以分离，术中可能损伤周围脏器或重要血管；</li> <li>4、急性胰腺炎发作期；</li> <li>5、术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移；</li> <li>6、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。</li> </ul> <p>相对禁忌证：</p> <ul> <li>1、合并妊娠；</li> <li>2、既往有上腹部手术史及高度肥胖。</li> </ul> <p>随着腹腔镜手术技术的进步和设备的更新，绝对禁忌证可转为相对禁忌证，相对禁忌证可转为适应证。</p> <h3>三、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术术式</h3> <p>1、Kimura 法：保留脾血管。优势在于保留了脾脏动静脉，避免术后血运障碍或区域性门静脉高压，术后发生脾梗死的几率较低。</p> <p>2、Warshaw 法：不保留脾血管，依靠胃短动脉和胃网膜左动脉提供脾脏血运而保脾，但应保留脾门侧支循环。手术难度和手术风险降低，对胰体占位性病变压迫紧贴脾动静脉者有较大临床应用价值，但术后术后有继发脾下极梗死的风险。脾肿大者，单独依靠胃短动脉和胃网膜左动脉难以维持重大脾脏的血供，Warshaw 法应列为禁忌。</p> <h3>四、操作方法</h3> <p>1、术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。</p> <p>2、麻醉与体位：全麻后病人取头高脚低位，术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。</p> <p>3、穿刺孔部位：多数作者采用五孔法。即采用 5mm、10mm、12mm 的套管针在腹壁上打 5 个孔，打孔部位分别为：一个观察孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头；二个操作孔位于左、右锁骨中线稍高于脐水平，用于分离、切断血管等主要操作；二个辅助操作孔位于左右肋缘下（一般位左侧于腋前线、右侧位于锁骨中线）。手术中根据需要可改变主操作孔和辅助操作孔。</p> <p>4、建立人工气腹(气压 2kPa )后插入腹腔镜探查：进入腹腔后先行探查，必要时可在超声引导下行细针活检。</p> <p>5、手术要点：胰腺上缘入路找到脾动脉，预置血管阻断带；胰腺下缘入路找到脾静脉，预置血管阻断带。不保留脾脏的胰体尾切除则分别将脾动、静脉结扎后切断，离断胰腺实质，然后将胰体尾向左侧翻转，游离、切除胰体尾及脾脏。保留脾脏的胰体尾切除最好应用 Kimura 法，将胰体尾部从脾动、静脉上分离出来，操作需仔细轻柔，遇到脾动、静脉出入胰腺的血管需妥善结扎，脾动静脉损伤用小号 Proline 线缝合止血。对脾动静脉确实无法修补的出血或胰体尾实质与脾动静脉紧密粘连无法分离时采用 Warshaw 法保脾，注意保留脾门侧支循环。如 Warshaw 法仍无法保留脾脏，则行不保留脾脏的胰体尾切除术，将胰体尾及脾脏一并切除。脾脏游离的方法同脾切除。离断胰腺实质的方法可用用 Endo-GIA 离断、环形结扎或 U 型缝合胰腺近端后用超声刀或 Ligasure 离断。也可扩大左锁骨中线切口直视下离断在 U 型或尖端缝合胰腺残端，并从此切口取出切除物。</p> <p>6、取出标本：经腹壁左锁骨中线打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将胰体尾及脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在左锁骨中线打孔处做一 3～4cm 的切口，先取出胰腺体尾部，再用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。</p> <h3>五、术中应注意的问题</h3> <p>1、根据术者习惯选择适当的操作孔位置，有利于手术操作。</p> <p>2、术中有效控制出血是手术成败的关键所在；术中出血的主要来源是脾动、静脉，预先处理好脾动、静脉是保障手术顺利完成的关键。</p> <p>3、手术操作应仔细、轻柔，避免锐性器械损伤脾动静脉及脾脏，防止不必要的副损伤。</p> <p>4、妥善处理胰腺残端，尽可能降低胰瘘发生率。</p> <p>5、胰体尾切除术是否保脾的原则是“生命安全第一，保留脾脏第二”。</p> <p>6、术中出血不易控制时，“生命安全第一，微创手术第二”，应及时转开腹手术。</p> <h3>六、术后注意事项</h3> <p>1、观察生命体征，注意有无内出血发生，以便及时处理。</p> <p>2、术后胃肠减压 2-3 天至胃肠功能恢复正常，防止胃扩张；合理液体治疗，保证有效循环血量和尿量正常。</p> <p>3、密切观察腹部体征，保持引流通畅，观察引流液性状，检查腹腔引流液、血尿淀粉酶，早期发现胰漏并及时处理。</p> <p>4、早期超声检测以便发现上腹部及左膈下积液，必要时重新超声引导下置管引流。</p> <p>5、常规使用制酸剂，防止应激性胃溃疡。</p> <p>6、术后合理使用抗生素，防止膈下和腹腔感染。</p> <p>7、根据具体情况，适当使用生长抑素防治胰腺炎及胰漏。</p> <h3>七、并发症</h3> <p>1、术中术后出血：腹腔镜胰体尾切除术中出血导致中转开腹的重要原因，保留脾脏的胰体尾切除可能因为损伤脾动、静脉而导致出血，切牌手术时可能因为损伤胃短血管及胃左血管而出血，手术过程中误伤其他脏器血管也可引起出血。预防的关键是术中动作轻柔，操作确实可靠：脾动静脉预置阻断带有利于紧急情况控制出血；横断胰腺时注意切割闭合器在视野范围内，避免损伤其他血管；保留脾脏时须仔细结扎出入胰腺实质脾动静脉分支与束支；切牌时先行结扎、离断脾动脉既能减少出血又能使脾脏缩小。术后严格观察生命征、腹部体征及引流液性状，一旦发现出血，根据出血量及出血速度判断出血来源，分别采取保守治疗及手术探查止血。</p> <p>2、术后胰腺炎或胰瘘：术后胰瘘最常见的并发症之一，也是胰体尾切除术后最主要的并发症，可继发引起腹腔感染、腹腔出血等严重后果。胰瘘的发生与近端胰管梗阻、残端缝合或闭合技术、胰腺基础疾病以及是否合并脾切除等有关。临床上表现为左上腹剧痛，血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔，胰腺断端处理确实可靠。一旦发生胰腺炎或胰瘘，应充分引流，应用生长抑素治疗，同时加强抗感染、支持治疗。</p> <p>3、术后脾梗死：与保留脾脏而未保留脾动、静脉有关。预防的关键是术中尽可能保留脾动、静脉，对严重脾肿大不可用 Warshaw 法；应用 Warshaw 法的病例，切断脾动、静脉后须观察脾脏色泽变化，如血运不良，说明脾门侧支循环破坏，应联合脾切除。术后严密观察生命体征及血象变化，超声检查有助于脾梗死的诊断。对局灶性脾梗死，早期使用抗生素多能治愈；对于广泛性脾梗死或已继发脾脓肿，应早期行脾切除。</p> <p>4、膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，表现为术后 3-4 天体温突然增高，超声、CT 等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿，最佳措施是在超声引导下穿刺引流。</p> <p>5、肺部并发症、切口感染、裂开：微创手术后出现伤口并发症的机会相对较少。</p> <p>6、胃、结肠等邻近脏器损伤。</p> <h3>八、临床评价</h3> <p>优点：</p> <p>1、创伤小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；</p> <p>2、胰体尾切除术是目前开展最多、最成熟的胰腺手术，安全可行，总体并发症发生率可接受。</p> <p>存在缺点：</p> <p>1、手术时间长，手术难度相对开腹手术较大；</p> <p>2、出血是中转开腹和保脾失败的主要原因，胰漏是最主要的并发症；</p> <p>3、腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，有时难以辨别病变边缘；</p> <p>4、需使用穿刺器、切割闭合器、结扎夹等腔镜专用耗材，增加手术费用。</p> <h3>九、腹腔镜胰体尾切除常见问题释疑</h3> <p>1、腹腔镜胰体尾切除的技术关键是什么？</p> <p>腹腔镜胰体尾切除术的技术难点有三：腺上缘入路找到脾动脉、胰下缘入路找到脾静脉、控制出血。</p> <p>所有腹腔镜手术最为关键的技术是控制出血。腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除控制出血的关键在于控制脾动、静脉出血；不保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术控制出血的关键在于首先结扎脾动脉，妥善处理脾蒂和胃短血管。</p> <p>2、腹腔镜胰体尾切除游离胰腺的手术入路有哪些？各自作用是什么？</p> <p>（1）胰腺上缘入路：寻找脾动脉。</p> <p>（2）胰腺下缘入路：寻找脾静脉。</p> <p>（3）胰尾入路：显露脾门及脾蒂血管。</p> <p>3、腹腔镜胰体尾切除中转开腹的原则是什么？中转开腹的主要原因有哪些？</p> <p>腹腔镜胰体尾切除中转开腹的原则是“生命安全第一，微创技术第二”，当微创手术危及病人生命安全或可能导致严重并发症时，必须当机立断中转开腹。中转开腹不是手术的失败，而是手术的延续，达到治疗目的才是手术成功的标志。中转开腹的常见原因有：</p> <p>（1）进入腹腔探查时，不能明确肿瘤的位置；</p> <p>（2）肿瘤与腹腔重要血管关系密切，如肠系膜上动静脉、肝总动脉等，易损伤导致难以控制的大出血；</p> <p>（3）肿瘤已发生远处转移，需联合切除其他脏器及淋巴结清扫；</p> <p>（4）腹腔严重粘连，显露分离胰腺困难；</p> <p>（5）术中发生难以控制的大出血；</p> <p>（6）重要脏器损伤难以在腔镜下修复。</p> <p>主要参考文献(略)</p>

腹腔镜肝切除术可以治疗哪些肝胆疾病？<p>腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优势，已成为当今世界外科手术潮流。虽然肝脏富含血管，肝切除技术复杂，但经过腹腔镜手术先驱者多年的努力，腹腔镜肝切除技术已经成熟，有的医生操作技术已经达到甚至超越开腹肝切除术的水平。只要选择良好适应证，掌握术中出血控制技术和肝实质离断技术，腹腔镜肝切除术安全可行，达到开腹手术同样的疗效，却减少了并发症、加速了病人康复，使广大患者获益。</p> <h3>一、哪些肝胆疾病可行腹腔镜手术切除呢？</h3> <ul> <li>肝良性肿瘤切除，无论肿瘤大小，均应首选腹腔镜手术。</li> <li>有症状或直径大于 10.0cm 但不超过 15.0cm 的肝血管瘤（目前观点更趋向于有症状的肝血管瘤）。</li> <li>肝腺瘤、肝囊腺瘤。</li> <li>适应证良好的肝癌可行全腹腔镜肝切除，复杂的可切除性肝癌可行腹腔镜辅助肝切除术。腹腔镜肝癌切除也和开腹手术一样须评估肿瘤切除的彻底性和安全性。</li> <li>位于肝 S2-6 段（与第一、二、三肝门有一定距离的边缘肝段）的小于 5.0cm 的肝癌切除是全腹腔镜肝癌切除的最佳适应证，腹腔镜左肝外叶肝切除术已成为左肝外叶肿瘤治疗的“金标准”。</li> <li>除（1）外，位于肝脏各段表面可见或向外生长的小于 7～10cm 的肝癌切除是腹腔镜肝癌切除的较好适应证，特别是合并肝硬化、门静脉高压的肝癌患者应首选腹腔镜肝脏手术，因为其术后腹水、肝功能衰竭发生率明显低于采用开腹手术。</li> <li>局限于相邻肝段或半肝能行肝叶或半肝切除术的肝癌是腹腔镜下规则性肝切除术的良好适应证。</li> <li>转移性肝癌的局部切除也是腹腔镜手术的良好适应证。</li> <li>侵犯左或右肝三叶能行左或右肝三叶切除术及其他较复杂肝癌切除，张继红医生建议选择腹腔镜辅助肝（肝癌）切除。</li> <li>非肿瘤性肝肿物，如有症状或直径大于 10.0cm 的肝囊肿、有症状的局灶性结节性肝增生也是腹腔镜手术的良好适应证。</li> <li>需要行肝部分切除的肝门部胆管癌。</li> <li>需要行肝叶切除的肝内胆管结石。</li> </ul> <h3>二、哪些情况不适合腹腔镜肝切除?</h3> <p>腹腔镜肝手术有一定局限性：</p> <ul> <li>术中出血控制难度加大：肝脏血管涉及肝动脉、门静脉、肝静脉系统，切除时易出血，腹腔镜下控制出血依赖于先进的设备、娴熟的技术和团队的配合，有较大难度，这是限制腹腔镜肝切除术普及的关键因素。</li> <li>操作难度较大：术中视野局限，暴露困难，操作难度增大，肿瘤超过 7-10cm 者难于暴露，这是限制腹腔镜手术适应证的选择的主要因素之一。</li> <li>切肝技术应用困难：如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等难以达到开腹手术技术的熟练程度，既要有精良的手术器械，又要有娴熟的手术操作技术。</li> <li>设备器械限制：腹腔镜下离断肝实质受器械、设备所限。</li> <li>团队配合需要长期训练。</li> </ul> <p>因此，腹腔镜肝切除的适应证相对窄于开腹肝切除手术，下列情况不适宜行腹腔镜肝切除：</p> <ul> <li>一般情况差，有开腹手术禁忌证，特别是有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白/球蛋白(A/G )比值倒置和凝血功能障者。</li> <li>不能耐受气腹者。</li> <li>病变部位和大小是限制腹腔镜肝切除术的关键因素：影像学检查提示门静脉有癌栓、严重门静脉高压、紧邻或直接侵犯大血管容易引起致命性大出血者；肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门；即使距第一、二或第三肝门有一定空间，但肿瘤巨大无法在腔镜下显露者：良性肿瘤超过 15.0cm、恶性肿瘤超过 7-10cm 影响术野暴露者。</li> <li>腹腔镜技术不熟练或团队配合不默契，禁行高难度腹腔镜肝切除术。</li> </ul> <p>张继红医生提示，腹腔镜肝切除术具有现代微创外科和康复外科的典范，体现了最大化去除病灶、最优化保护肝脏、最小化创伤侵袭的精准肝切除理念，强烈推荐有肝切除手术指征的患者首选腹腔镜肝切除术。</p>

腹腔镜脾切除术简介<div> </div> <div> </div> <div>腹腔鏡脾切除术(Laparoscopic   splenectomy，LS)是继腹腔镜胆囊切除术成熟起来的微创腔镜技术，虽然手术时间较开腹脾切除术(Open   splenectomy OS)长，但具有创伤小、疼痛轻、恢复快、美观、住院时间短等微创手术的所有优点，已成为被外科医生和患者广泛接受的一种安全可行的脾切除新方法。由于脾脏血供丰富，位置深在，解剖关系复杂，腹腔镜脾切除术要求清晰解剖和彻底止血，技术难度远远大于腹腔镜胆囊切除术和开腹脾切除术，特别是对于脾脏巨大者。然而，自第一例腹腔镜脾切除开展以来，至今已有20余年的历史，腹腔镜手术先行者们积累了宝贵经验，为后来腹腔镜脾切除术的开展奠定了坚实基础。近年来，腹腔镜技术呈井喷式发展，腹腔镜脾切除技术已然成熟，并在各大医院逐渐得到广泛应用。本人结合目前国内外发表的文献、有关专著及个人体会概述如下。</div> <div>一、LS的适应证</div> <div>（1）血液病：主要是原发性血小板减少性性紫癜（ITP）和自身免疫性溶血性贫血，还有血栓性血小板减少性紫癜、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜、镰状细胞贫血、β地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、Wiskoct-Aldrish 综合征等疾病。</div> <div>（2）继发性脾功能亢进：如肝内型门静脉高压和肝外型门静脉高压合并脾功能亢进（脾动脉瘤、脾动静脉瘘、脾静脉血栓形成引起充血性脾肿大），系统性红斑狼疮并发脾亢等疾病的治疗；</div> <div>（3）脾肿瘤：脾血管瘤、脾囊肿、脾恶性肿瘤；</div> <div>（4）外伤性脾破裂；生命征平稳的外伤性脾破裂；</div> <div>（5）脾感染性疾病：脾脓肿、脾结核。</div> <div>二、LS的禁忌证</div> <div>LS的绝对禁忌证为：</div> <div>1、难以纠正的凝血机能障碍；</div> <div>2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人；</div> <div>3、IV级外伤性脾破裂；</div> <div>4、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。</div> <div>相对禁忌证：</div> <div>1、合并腹水；</div> <div>2、合并妊娠；</div> <div>3、巨脾(长径＞20cm)；</div> <div>4、既往有上腹部手术史及高度肥胖。</div> <div>随着腹腔镜手术技术的进步和设备的跟新，绝对禁忌证可转为相对禁忌证，相对禁忌证可转为适应证</div> <div>三、LS的特殊术前准备</div> <div>1、备好输血及中转开腹器械：脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械。</div> <div>2、术前应纠正凝血机制障碍和改善肝功能状态：如输注纤维蛋白原改善凝血技能，给予免疫球蛋白400mg/kg/d、血浆置换法可提高血小板数量；术前输注血小板可减少术中出血；尽可能在术前使肝功能达到Child-pugh A级。</div> <div>3、有条件的病人可以主动免疫：术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人；</div> <div>4、对巨脾的病人手术当天术前应用脾动脉栓塞术：可使脾脏体积缩小、以减少术中出血。</div> <div>四、LS的操作方法</div> <div>1、术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。</div> <div>2、麻醉与体位：全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。</div> <div>3、穿刺孔部位：多数作者采用四孔法或五孔法。即采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个观察孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头；二个操作孔位于左中上腹（一般位于左锁骨中线平肚脐）   、左肋缘下（一般位于左腋前线，轴线经过脾门为佳），两者间距至少为12cm，用于分离、切断血管等主要操作，根据脾脏大小调整穿刺部位；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。对于脾脏巨大的病例，也可采取胰腺手术的五孔法。</div> <div>4、建立人工气腹(气压2kPa)后插入腹腔镜探查：进入腹腔后先行探查，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。</div> <div>5、游离脾脏：自剑突下打孔处插入扇形牵开器向右侧牵拉胃或者由助手用无创钳将胃推向右侧，钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，先找到位于胰腺上缘的脾动脉主干。资料表明：脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧，8%位于胰腺后方，3%位于胰腺前方。脾动脉达到脾门时84%分为上下两支，16%分为上中下三支。在其发生分支之前用血管夹夹闭，或用体内(或体外)打结法将其缝扎，用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。</div> <div>6、处理脾蒂：如脾蒂血管为分散型则分别分离各脾段血管，用血管夹分别结扎、切断；如脾蒂血管为集中型则用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。</div> <div>  　　7、取出脾脏：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况。术后可在腹壁打孔处用0.25%的盐酸利多卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。</div> <div>五、术中应注意的问题</div> <div>腹腔镜脾切除术的技术难点有三：控制出血、暴露脾上极、防止邻近的胃、结肠及胰腺副损伤。</div> <div>1、根据脾脏大小和术者习惯，选择适当的操作孔位置，有利于手术操作。</div> <div>2、探查需仔细，特别是仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。</div> <div>3、术中有效控制出血是手术成败的关键所在。</div> <div>术中出血的主要来源是脾动静脉、胃短血管、脾肾韧带后方异常曲张的血管及术中皮包膜破裂。大多数情况下，只要预先处理好脾动脉和胃短血管，一般都能保障手术顺利完成。一般来说，预先结扎脾动脉，然后根据具体情况结扎、切断胃短血管，即使术中脾脏包膜破裂有出血也只是切断脾脏血供的脾脏内残血流出而已，仍然可以保证手术安全进行。对于脾破裂者，应首先结扎脾动脉主干。对难以找到脾动脉主干者可采取脾下极入路脾蒂血流控制法控制脾脏血流，正如阻断肝蒂可以阻断入肝血流一样，阻断脾蒂可以阻断大部分入脾血流从而显著减少术中出血。</div> <div>4、脾动脉的处理方法</div> <div>73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉。脾血管可分为两型，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，又称为集中型，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理。</div> <div>  　　5.巨脾的处理</div> <div>因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。对巨大脾脏或脾上极粘连紧密，术中暴露上极困难，不要过于强调彻底有游离脾上极，可以先处理脾蒂，然后在处理脾上极的胃短血管及脾膈韧带。</div> <div>6、术中脾脏显露的方法：前入路、前后入路、脾下极入路游离脾脏采用脾脏“抬起”法显露脾门，禁止牵拉和锐性器械钳夹，一避免脾脏破损。后外侧入路利用脾脏自身重力显露脾门。</div> <div>7.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题</div> <div>①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；</div> <div>②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；</div> <div>③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因。</div> <div>8、手术操作应仔细、轻柔，避免锐性器械损伤脾脏，防止不必要的副损伤。</div> <div>9、游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。</div> <div>六、LS的并发症</div> <div>1、出血：术中严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。术后出血分为早期出血和迟发性出血，早期出血因为血管结扎滑脱、止血不彻底、肝功能障碍致凝血机制不良等原因，迟发性出血常发生在肝功能障碍的病人。预防的措施是术前纠正凝血机制障碍，术中彻底止血，操作确实可靠。</div> <div>2、膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，表现为术后3-4天体温突然增高，超声、CT等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿，最佳措施是在超声引导下穿刺引流。</div> <div>3、术后胰腺炎或胰瘘：少见，与术中损伤和刺激胰腺有关，临床上表现为左上腹剧痛，血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔，避免损伤胰腺。一旦发生胰腺炎或胰瘘，应充分引流，并用生长抑素治疗。</div> <div>4、肺部并发症：肺不张和肺炎最常见，老年人更易发生，多为术中左膈肌受到刺激所致的反应性左侧胸腔积液。预防的措施在于术中尽可能减少对左侧膈肌的刺激。如胸腔积液影响到呼吸，则应行胸腔穿刺引流。</div> <div>5、脾热：多为术后脾静脉残端血栓形成或并发感染发生脾静脉炎所致，脾切除术后病人免疫力低下也可引起感染。</div> <div>5、术后肝功能不全甚至肝功能衰竭：术前病人合并肝硬化，肝代偿功能差，术后易于发生肝功能衰竭。一般术前肝功能Child-pugh A级发生肝衰竭的几率不大，Child-pugh C级则应视为手术禁忌症。一旦发生肝功不全，应积极保肝支持治疗，尽可能避免肝功能衰竭。</div> <div>6、脾切除术后凶险感染(OPSI)：全脾切除术后发生的特异性感染性并发症，终生均有发病的风险，但多发生于术后前2年，年龄越小发病越早，多为肺炎双球菌感染，也有其他病原菌的可能，开始可有轻度的流感样症状，短时间内发生高热、头痛、恶心、神志不清，甚至昏迷、休克，常在数小时内至十几小时内死亡。常并发DIC、菌血症。一旦发生，应积极采用大剂量抗生素控制感染、输血输液等抗休克治疗。该病发生率0.5%，死亡率50%。</div> <div>7、ITP复发，须开腹切除副脾。因此，儿童全脾切除术应慎重考虑。</div> <div>8、门静脉系统血栓形成：由于脾切除术后血小板迅速增高，超过500万/L时容易形成血栓，预防的措施是密切观察血小板变化，当血小板超过500万/L时应用抑制血小板聚集（祛聚）的药物进行预防，超过700万/L时，可以考虑低分子肝素预防血栓形成。一旦发现血栓形成，应立即进行溶栓、抗凝治疗。</div> <div>9、切口感染、裂开。</div> <div>10、胃、结肠、胰腺等邻近脏器损伤。</div> <div>七、术后注意事项</div> <div>针对上述并发症的防治，术后需注意如下方面：</div> <div>1、观察生命体征，注意有无内出血发生；</div> <div>2、术后胃肠减压2-3天，防止胃扩张；</div> <div>3、对有肝硬化的病人，注意观察肝功能变化，加强支持、保肝治疗；</div> <div>4、注意观察肾功能变化，防止肝肾综合征；</div> <div>5、术后合理使用抗生素，防止膈下和腹腔感染。</div> <div>6、检测血小板计数，防止门静脉系统血栓形成，血小板计数高于500万/L时要使用抑制血小板聚集的药物；有门静脉血栓形成史的病人必要时终身服用抗凝药。</div> <div>八、LS的临床评价</div> <div>LS优点：</div> <div>1、创伤小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；</div> <div>2、对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；</div> <div>3、手术后出现伤口并发症的机会相对较少。</div> <div>LS也存在一些缺点：</div> <div>1、手术时间长：LS最大的缺点是手术时间长，目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而OS最短可以在30～40min完成。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；</div> <div>2、脾脏取出费时：对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口，有时需中转开腹手术；</div> <div>3、腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，不利于寻找副脾，副脾残留可能导致术后血小板减少复发；</div> <div>4、需使用穿刺器、切割闭合器、结扎夹等腔镜专用耗材，增加手术费用。</div> <div>九、腹腔镜脾切除常见问题释疑</div> <div>1、腹腔镜脾切除的技术关键是什么？</div> <div>所有腹腔镜脾切除术的技术关键包括控制出血、游离脾脏、处理脾蒂，最为关键的技术是控制出血。腹腔镜脾切除控制出血的关键在于结扎脾动脉、妥善处理脾动静脉和胃短血管，首先应该控制脾动脉出血。</div> <div>2、腹腔镜脾切除治疗ITP的机理是什么？如何判断其治疗效果？</div> <div>目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。</div> <div>对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS和OS治疗有效率接近。</div> <div>3、腹腔镜脾切除术对于巨脾的治疗，术前、术中有何方法可以缩小脾脏？</div> <div>（1）脾动脉栓塞：腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。</div> <div>（2）脾动脉主干结扎：术中最常规的方法是首先结扎脾动脉，阻断脾动脉血流，静脉血回流入肝，可有效地使脾脏缩小变软。</div> <div>4、术中如何确定处理脾脏血管的顺序？</div> <div>我们认为，首先应该在胰腺上缘分离结扎脾动脉以控制脾脏主要出血的来源，并使脾脏缩小变软，不易破裂。然后根据术中情况采取不同入路游离脾脏。前后入路可先断脾结肠韧带后将一个探条或肠钳置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管，由下至上分离脾的下极、上极和胃短血管，最后处理脾门血管；后外侧入路可依次游离切断脾结肠韧带游离脾下极，切断脾肾韧带游离脾门后方显露脾门血管，切断脾膈韧带和脾胃韧带游离脾上极并处理脾上极血管和胃短血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。如脾脏巨大，脾上、下极易于游离时可以采用脾下极入路脾蒂控制法预先控制脾蒂血流，在游离脾脏；如脾上下极均难于分离时，我们认为应采取前入路先处理脾门血管，然后根据具体情况处理从下而上或从上而下游离脾脏，不失为一种安全的脾切除方法。</div> <div>5、腹腔镜脾切除各种手术入路的优势是什么？</div> <div>（1）后外侧入路：采取后侧径路游离脾脏，主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，从脾门背侧看到胰尾边缘，容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型，避免胰腺损伤，更有利于处理脾蒂，适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或同时需行其他手术时需变换体位。</div> <div>（2）脾下极入路：有作者称之为脾下极入路脾蒂控制法，方法是先游离脾下极，建立脾蒂下方隧道；再游离脾胃韧带，建立脾蒂上方隧道；然后将脾蒂上方隧道与下方隧道贯通建立脾蒂后方隧道，悬吊脾蒂，达到控制脾蒂，防止术中大出血。先处理脾动脉和脾蒂，然后自下而上、从前往后、由浅入深的原则，直视下安全可靠地结扎、切断脾周韧带，使脾脏得到充分游离。脾下极入路可以安全有效地建立脾脏后方隧道，控制脾蒂，适用于巨脾的切除。</div> <div>（3）前入路：便于显露脾门和结扎脾动静脉。分层解剖脾蒂，可清楚显露脾门前方，无需过多搬动脾脏，减少术中意外损伤，缩短手术时间。特别适用于脾上下极严重粘连难于游离的脾切除，相当于原位脾切除。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。</div> <div>（4）前后入路：和开腹手术相同，结合前入路和后外侧入路的优点，可游离脾脏，清楚显露脾门，最后离断脾蒂。</div> <div>6、腹腔镜脾切除中转开腹的原则是什么？中转开腹的主要原因有哪些？</div> <div>腹腔镜脾切除中转开腹的原则是“生命安全第一，微创技术第二”，当微创手术危及病人生命安全或可能导致严重并发症时，必须当机立断中转开腹。中转开腹不是手术的失败，而是手术的延续，达到治疗目的才是手术成功的标志。中转开腹的常见原因有：</div> <div>（1）脾蒂撕裂导致难以控制的大出血；</div> <div>（2）胃短血管损伤导致难以控制的大出血；</div> <div>（3）后腹膜异常扩张的静脉血管破裂出血难以控制；</div> <div>（4）腹腔严重粘连无法显露脾脏与脾门；</div> <div>（5）重要脏器损伤难以在腔镜下修复。</div> <div>主要参考文献(略)</div> <div> </div>

胆总管结石首选哪种微创治疗方法好？<p>胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。真正的原发性胆总管结石较少，最常见的是继发性胆总管结石，即胆囊结石经过胆囊管排入胆总管所致，临床上表现为胆囊结石合并胆总管结石和胆囊切除术后发现的胆总管残留结石。由于治疗方法较多，患者又缺乏必要的医学知识，经常难以做出抉择。</p> <p>胆总管结石治疗的目的是取出胆总管结石，基本治疗方法有外科手术和内镜治疗。外科手术即总管切开取石术，包括开腹手术和腹腔镜手术。内境下治疗指的是经十二指肠镜 Oddi 括约肌切开取石术（EST）。腹腔镜胆总管切开探查取石术（LCBDE）和 EST 是治疗胆总管结石的两种基本微创手术，但何者更适合当总管结石的治疗，至今仍是仁者见仁智者监制，但基本走向 LCBDE 的趋势已逐渐显现。</p> <p>理论上腹腔镜胆总管切开取石术不损伤 Oddi 括约肌，保留了 Oddi 括约肌的生理功能，从而防止了术后十二指肠夜反流，有利于减少术后反流性胆管炎、胰腺炎和结石复发等并发症，Oddi 括约肌切开取石由于切开了 Oddi 括约肌使括约肌功能永久性丧失，引起肠液向胆胰管反流，引起术后胆管炎、胰腺炎和结石复发等并发症的发生几率增加，因此从理论上讲，LCBDE 优于 EST。</p> <p>实践中，大多数文献报道，LCBDE 比 EST 具有较低得结石残存率、近期并发症发生率和远期结石复发率。EST 的主要并发症主要是急性胰腺炎，胆管炎、出血和十二指肠穿孔等，并发症发生率为 5%-10%；远期并发症包括反复发作的胆管炎、复发性胰腺炎、胆管狭窄和远期结石复发等。从临床实践分析，LCBDE 也优于 EST，应作为治疗胆总管结石的首选微创方法。</p> <p>然而在腹腔镜胆总管切开取石术诞生以前，由于 EST 具有微创手术的所有优势，曾一度成为治疗胆总管结石的首选方法。现在随着腹腔镜手术技术的日益成熟，腹腔镜胆总管切开取石术已逐渐成为广大医生和患者的首选治疗方法。不过，EST 仍有继续存在的必要性，如不适宜或不愿意接受腹腔镜手术或开腹手术的胆总管结石患者仍是一个合理的选择，特别在胆总管结石合并急性胰腺炎或急性胆管炎需要进行鼻胆管引流时，外科医生仍然把 ERCP 和 EST 作为治疗胆总管结石的术前处理方法之一。</p> <p>综上所述，无论是胆囊结石合并胆总管结石，还是腹腔镜胆囊切除术后或肝内胆管结石术后发现的单纯胆总管结石，张继红医生均强烈推荐腹腔镜胆总管切开探查取石术（LCBDE）为治疗胆总管结石的首选微创方法。</p>

腹腔镜胆囊切除术简介<p>腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、伤口愈合后疤痕小、疗效肯定等显著优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准（最佳方法）。</p> <p><strong>腹腔镜手术有以下适应证：</strong></p> <ul> <li>有症状的良性胆囊疾病，包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；</li> <li>无症状但有合并症的胆囊疾病，如伴有糖尿病、心肺功能障碍性疾病稳定期的胆囊结石；</li> <li>有并发症的胆囊疾病，如胆囊结石并继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊胆管内瘘等并发症；</li> <li>容易导致癌变的胆囊疾病，如男性大于 60 岁和女性大于 50 岁的胆囊结石、胆囊腺瘤样息肉、局限型胆囊腺肌症、巨大胆囊结石、陶瓷胆囊、胆囊充满型结石、慢性萎缩性胆囊炎等。</li> </ul> <p>张继红医生提示：有上述适应证的良性胆囊疾病患者，应尽早接受腹腔镜胆囊切除术。</p>

腹腔镜手术在肝胆胰脾外科领域的应用<div>现代外科手术向着扩大化、精准化和微创化方向发展。腹腔镜手术是快速发展起来的一门微创手术方法，是目前手术方法发展的主要趋势。手术器械的创新、相关学科的融合为开展腹腔镜手术这一新技术奠定了坚定基础，加之外科医生越来越娴熟的操作技能，使得许多过去的开放性手术逐渐被腹腔镜手术所取代，进一步凸显现代外科技术特点，增加了医生和病人的手术选择机会。</div> <div>一、腹腔镜技术简介</div> <div>腹腔镜与电子胃、肠镜类似，是一种带有微型摄像头用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在全麻情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，对病变作出临床诊断和手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，可同时兼具微创化、精细化、扩大化的现代手术优势。如病例选择适当，操作熟练，大多手术过程仅需很短的时间。</div> <div>腹腔镜手术的基本原理是应用电子、光学等先进设备在密闭的腹腔内完成手术，是传统剖腹手术的跨时代进步。摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜头，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，外科医生在显示屏监视、引导下，通过穿刺导管建立的工作通道植入腹腔镜和手术器械，医生在腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、分离、暴露、切开、缝合、结扎、止血等手术操作，达到和开放式手术同样的诊断治疗效果。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、恢复快、并发症少、安全无痛等特点。腹腔镜手术是目前最先进、最尖端的微创技术之一，发展迅猛，风靡全球。</div> <div>机器人手术是腹腔镜手术的延伸，主刀医生通过电脑操控手术，操作技术更加精细、灵活，但也失去了腹腔镜手术的一些固有优势，如术者不亲临手术床直接操作，对助手要求较高。</div> <div>二、腹腔镜手术的优势</div> <div>（1）创伤小：腔镜技术最为鲜明的特点就是微创,能很大程度地减少手术创伤,尤其是手术入路造成的创伤。建立观察孔和操作孔的腹壁切口通常只有0.5-1.0cm，术中以电切电凝、超声刀等器械操作为主，对腹腔内组织和脏器干扰小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染，止血彻底，出血极少，术后腹腔感染、切口感染、脂肪液化等并发症发生率极低。</div> <div>（2易显露：腔镜技术主要以内窥镜作为基础,来窥视体内结构,通过“延伸”的器械来完成手术操作,可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，体现其多角度“视察”，效果直观，更利于显露病灶和手术视野，比传统手术观察更仔细，特别是对体型肥胖开腹难于暴露者更具优势。</div> <div>（3）恢复快：腔镜手术在密闭的腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后疼痛轻、睡眠好、早期即可下床活动和恢复饮食，并发症和后遗症少而轻，有利于患者快速康复。</div> <div>（4）住院时间短：由于创伤小，对正常生理功能影响较小，术后即可迅速恢复正常生活和工作，大大缩短住院时间，增加医院病床使用率。</div> <div>（5）伤口愈合后不影响腹壁外观：传统手术疤呈长线状，影响外观。腔镜手术伤口隐蔽、不留疤痕或遗留很小疤痕，具有美容手术的外观，特别适合女性爱美需要。</div> <div>（6）腹腔粘连少：微创技术，无需开刀，手术对腹腔干扰少，没有或很少纱布和手对组织的接触，很少缝线或无须缝线，手术中可充分冲洗腹腔，因此腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术。</div> <div>三、腹腔镜手术在肝胆外科的应用</div> <div>近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速。腹腔镜作为微创外科的代表，在肝胆外科领域被广泛应用，受到患者欢迎。目前腹腔镜在肝胆外科的应用几乎囊括了所有开腹肝胆外科手术，只是要注意病例选择。</div> <div>（一）腹腔镜在肝脏外科的应用</div> <div>腹腔镜已成功用于肝脏良、恶性肿瘤的切除、肝内胆管结石的手术治疗、肝囊肿开窗引流、肝脓肿穿刺引流等。腹腔镜肝切除是肝脏外科中最为复杂的腔镜手术，本文予以重点阐述。</div> <div>腹腔镜肝切除的地位</div> <div>腹腔镜肝切除是较为复杂的腹腔镜手术，考量外科医生的手术技巧和医疗机构的设备设施条件。目前腹腔镜肝切除已从肝S2-S6边缘肝段的局部切除发展到联合肝段、肝叶、半肝、扩大半肝切除直至活体供肝切取，甚至于一些原来列为腹腔镜禁忌证的特殊肝段病灶（例如I、IVb、VII、VIII段占位），而手术风险并未增加。2010年以来中华医学会腹腔镜肝切除专家共识和技术操作指南的制定，2015年第二届国际腹腔镜肝切除专家共识的形成，为外科医生开展腹腔镜肝切除术提供了循证医学参考、</div> <div> 腹腔镜肝切除的适应证</div> <div>目前广大专家和学者认为，腹腔镜肝脏切除手术基本适应证有 ：</div> <div>（1）肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤，有症状局灶性结节增生、腺瘤和多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；</div> <div>（2）脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝癌及其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管道未被侵犯且直径3mm）的管道结构。</div> <div>8、严格选择腹腔镜肝切除术的适应证</div> <div>腹腔手术必须遵循开腹手术一样的手术原则，虽有独特的优势，但也有固有局限性。由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，加之胆道系统与肝动脉和门静脉伴行形成复杂的脉管系统即Glisson’s系统，易于出现出血、胆漏等并发症，而且腔镜下止血、缝扎不如开腹迅速、灵活，因此必须严格把握腹腔镜肝切除的适应证。由于腹腔镜手术的固有局限性，特别是对肝脏恶性肿瘤患者的腹腔镜肝切除并不能广泛应用，由于适应证有限，目前国内较大的肿瘤中心应用腹腔镜治疗肝癌的病例也大多不超过30%。</div> <div>（二）腹腔镜在胆道外科的应用</div> <div>腹腔镜已成功用于胆囊切除、胆总管切开取石、胆管癌切除、胆总管囊肿切除、胆肠吻合术。特别是胆囊切除、胆总管切开取石应用广泛，显示出独特的技术优越性。</div> <div>1、腹腔镜胆囊切除术</div> <div>腹腔镜胆囊切除已成为当今世界治疗胆囊良性疾病的金标准。全世界每日均有大量病例接受腹腔镜胆囊切除术。</div> <div>腹腔镜胆囊切除术适应证</div> <div>（1）有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。</div> <div>（2）无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期；</div> <div>（3）容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径&gt;2cm）、陶瓷胆囊、单发直径&gt;1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。</div> <div> 腹腔镜胆囊切除术禁忌症</div> <div> 绝对禁忌症：（1）伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。（2）伴凝血功能障碍者。（3）出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。（4）伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。（5）胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。（6）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。（7）．严重肝硬化伴门静脉高压者。（8）中、后期妊娠者。（9）伴有腹腔感染、腹膜炎者。（10）伴膈疝者。</div> <div>相对禁忌证：（1）结石性胆囊炎急性发作期。（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。（3）胆总管结石并梗阻性黄疸。（4）Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。（5）既往有上腹部手术史。（6）腹外疝。（7）病态肥胖。</div> <div>随着手术操作的熟练和器械的发展，这些相对禁忌证已逐渐成为适应证，而且中转开腹率大大降低。</div> <div>2、腹腔镜胆总管切开取石</div> <div>腹腔镜胆总管切开取石在适当情况下可取代开腹胆总管切开取石。</div> <div>对于胆囊结石合并胆总管结石，据者的具体情况，分别采取以下三种治疗方法进行有效治疗：</div> <div>（1）腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石(LC+LCBDE)；</div> <div>（2）开腹胆囊切除、胆总管切开取石(OC+OCBDE)；</div> <div>（3）腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（LC+ERCP+EST）。LC+LCBDE具有创伤小、胃肠干扰少、并发症少、保留了Oddi括约肌功能等优点，深受患者欢迎和学界推广。</div> <div>由于LCBDE较开腹胆总管切开取石相对复杂，对器械要求高，术前应严格掌握各自适应证：</div> <div>（1）对于胆囊结石并发胆总管继发结石、胆总管直径＞1.0cm、胆总管内结石为单枚或几枚且胆总管结石＜1.5cm者，采取腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石(LC+LCBDE)为最佳选择。</div> <div>（2）对于胆囊结石并发胆总管继发结石、胆总管直径1.5cm者，且能耐受手术者，选择开腹腹胆囊切除、胆总管切开取石(OC+OCBDE)，既可彻底治愈疾病，又不破坏胆道下端Oddi括约肌功能，避免术后返流性胆管炎的发生，不失为最佳选择。</div> <div>（3）对于难于耐受开腹胆囊切除、胆总管切开取石的患者，又不适合腹腔镜胆总管切开取石且胆总管结石直径较小者，可以采取腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（LC+ERCP+EST）。</div> <div>（4）患者坚决要求微创治疗，又不适合适合腹腔镜胆总管切开取石者，在可能情况下可以选择LC+ERCP+EST。</div> <div> 3、腹腔镜胆管癌切除</div> <div>（1）腹腔镜胆管癌切除可行性</div> <div>腹腔镜胆管癌切除，包括腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除和胆道下端癌的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）,肝门部胆管癌根治需要应用肝切除相关手术技能。这些手术上已无技术障碍，业已在一些大型医疗机构顺利开展，但目前缺乏大宗病例报道，疗效评价有待于进一步观察。</div> <div>（2）腹腔镜胆管癌切除术病例选择</div> <div> 单纯胆管中段癌切除较易完成。腹腔镜肝门部胆管癌根治术是高难度手术，由于肿瘤与肝动脉、门静脉关系密切，手术风险大，需要精湛的腹腔镜技巧和开腹手术经验，需严格选择适应证。</div> <div>LPD是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，报道的病例数较少，少数手术效果不满意，中转开腹率较高。随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，将可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成。</div> <div> 4、腹腔镜胆肠吻合术</div> <div>腹腔镜胆肠吻合技术成熟，应用广泛，但也要注意选择适应证，主要考量外科医师的腹腔镜缝合打结技巧。初期选择胆管扩张直径超过1.5cm且无明显胆道周围炎症的病例，技术熟练后逐渐扩大适应证。</div> <div>（1）腹腔镜胆肠吻合术的主要适应证：胆管囊肿、胆管结石、胆道下端狭窄、十二指肠乳头开口部憩室导致胆管炎和胰腺炎反复发作的治疗，也可用于胆管癌根治过程中的胆肠吻合以及胆管癌和壶腹周围癌需行姑息性胆肠内引流者。</div> <div>（2）腹腔镜胆肠吻合术主要禁忌证：胆源性休克、全身情况差、严重心肺功能障碍、不能耐受全麻及气腹、医源性胆管损伤、晚期胆管癌或壶腹周围癌以及出现腹水或广泛转移者。</div> <div>（3）疗效评价</div> <div>已有较多病例证实，腹腔镜胆肠吻合术安全有效，可以减少手术时间和住院时间，能够有效地提高肝胆外科手术质量，适合在临床手术中推广使用。</div> <div> 5、肝内胆管结石行肝叶切除：见腹腔镜肝切除术。</div> <div>（三）腹腔镜在胰腺外科的应用</div> <div>胰腺位于腹膜后位，脊柱前方，位置极深，与胃、十二指肠、胆管、空肠及肠系膜血管关系密切，切除后重建复杂，并发症发生率高。腹腔镜技术是外科手术治疗的主要应用技术，当前的腹腔镜技术是在胰腺外科临床诊治工作中应用较为广泛的现代化诊疗技术之一，对解剖关系特殊的胰腺具有独特的术前诊断、分期、手术治疗辅助效果。我们的医学专家从胰腺的体尾部肿瘤开始摸索，先行不保留脾脏的胰腺的体尾部切除、再保留脾脏的胰腺体尾部切除，逐渐过渡到胰十二指肠切除，从腹腔镜辅助的开放重建到全腹腔镜下重建。由于解剖复杂、手术难度大等原因，使得腹腔镜手术在胰腺外科发展相对缓慢，开展有限。</div> <div>1、腹腔镜胰腺癌诊断及临床分期</div> <div>在腹腔镜下的胰腺探查工作主要包括结肠、肝门、肝脏、腹膜腔、门静脉及周围组织，可有效发现肝门、门静脉及腹腔淋巴结、腹膜后淋巴结肿大及肝脏转移结节，同时可利用腹腔镜辅助灌洗液完成胰腺组织细胞学检测分析，必要时可行活组织检查，有利于胰腺癌的诊断及临床分期，提高诊断准确率，为胰腺癌治疗方案的选择提供更为确切的依据。</div> <div> 2、腹腔镜手术治疗胰腺癌</div> <div> 腹腔镜已成功应用于胰十二指肠切除、胰体尾切除。腹腔镜胰十二指肠切除术治疗十二指肠乳头癌、胰头腺癌、囊腺癌、胆管下段癌等，术后5年生存率可达50%，总体看来手术安全、有效，综合效果显著。腹腔镜胰体尾切除治疗胰腺体尾部癌，手术治疗精确度更高、安全性更好，根据肿瘤的检查结果将手术治疗方式分为脾脏切除与脾脏保留两类，判断依据为胃底与脾门中的间隙可否分离。但手术病例数量有限，目前尚缺乏大宗病例报道，还需完善手术技术，临床疗效需要进一步观察和评价。</div> <div> 3、腹腔镜手术治疗胰腺良性疾病</div> <div>目前已有腹腔镜胰腺肿物局部切除治疗胰腺良性肿物、腹腔镜胰腺假性囊肿空肠内引流治疗假性胰腺囊肿、腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流治疗重症胰腺炎，技术可行，疗效确切。</div> <div> 4、腹腔镜下姑息性手术治疗晚期胰腺癌</div> <div>为解除晚期胰腺癌引起的胆道梗阻和肠道梗阻，可以应用腹腔镜进行姑息性胆肠吻合、胆道内支架植入术、胃空肠吻合术，可以明显延长病人生存期和提高生命质量。</div> <div>（四）腹腔镜在脾脏外科的应用</div> <div> 腹腔镜已成功用于脾切除术、脾囊肿开窗引流及脾切除、贲门周围血管离断术，而且技术已经完全成熟。</div> <div>1、腹腔镜脾切除术适应证</div> <div>腹腔镜脾切除和开腹脾切除适应证一样，主要用于适用于：（1）需脾切除的血液病（血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、慢性淋巴细胞白血病等）；（2）脾脏良性占位（脾囊肿、脾错构瘤、脾肉芽肿性脾炎等）：（3）外伤性脾破裂出血不迅猛者；（4）游走脾；（5）继发性脾功能亢进症及巨脾。腹腔镜脾切除术已成为切除脾脏的首选术式。</div> <div> 2、腹腔镜脾切除的禁忌证</div> <div>由于脾脏质血运丰富脆、毗邻胰腺，术中极易出血及损伤胰尾，学界普遍认为，难以纠正的凝血机制障碍、心肺肝肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻、重度外伤性脾破裂并休克应视为腹腔镜脾切除的绝对禁忌证。急性腹膜炎、左上腹手术史、脾脓肿等感染性疾病、脾动脉瘤、脾恶性肿瘤、膈疝和肥胖、脾脏过大（长径超过15cm）、中晚期妊娠患者应视为相对禁忌证。</div> <div>由于脾脏位于左上腹，空间有限，脾脏质地软而脆，血运丰富，出血是腹腔镜脾切除最容易发生的并发症。精准解剖、妥善处理脾蒂是避免术中大出血的关键。术中可以采用血管闭合器一次性切割闭合，也可采用二级脾蒂离断法处理脾蒂。对主干长、分支短的脾蒂血管宜用Endo-GIA离断脾蒂血管；对主干短、分支长的脾血管宜用二级脾蒂离断法。先于胰腺上缘结扎处理脾动脉有利于缩小脾脏体积、减少出血。</div> <div> 3、腹腔镜下难以控制术中大出血时应当机立断中转开腹手术。</div> <div> 4、腹腔镜脾切除疗效评价</div> <div> 腹腔镜脾切除安全、可行、有效，随着手术经验的积累，手术时间的缩短，治疗费用的降低，将成为脾切除的标准术式，特别是用于治疗原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形红细胞增多症等血液病。</div> <div> 四、腹腔镜手术的局限性</div> <div> 1、腹腔镜手术的固有局限性</div> <div>（1）腹腔镜设备昂贵，使用现代器材较多，病人负担相对较重。</div> <div>（2）操作复杂，属于利用手术器械的间接操作，远不如直视手术操作灵活，对手术医师技术要求高，需要进行腹腔镜外科专门培训，学习曲线相对较长。</div> <div>（3）由于腹腔镜手术的间接性，术中情况不如直视手术可控，手术时间不确定，术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。</div> <div>（4）腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加，对大出血、巨大恶性肿瘤、病变侵犯重要血管神经等复杂危重病例有一定局限性。</div> <div> 2、腹腔镜手术的禁忌证</div> <div> 临床中应严格掌握腹腔镜手术的适应证，以下情况应视为腹腔镜手术的共同禁忌症：</div> <div>（1）严重的心、肺、肝、肾功能不全。</div> <div>（2）腹腔巨大肿块：肿块巨大导致腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。</div> <div>（3）腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。</div> <div>（4）弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。</div> <div>（5）严重的腹腔粘连：多次腹腔手术特别是胆道手术、肠道手术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如肝门部严重粘连、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。</div> <div>（6）缺乏经验的手术者。</div> <div>腔镜技术在肝胆胰脾外科手术中取得较为突出的成果。随着社会的进步,科技的发展，腹腔镜技术的适应证范围越来越广，术式越来越多。</div> <div> 3、腹腔镜下肝胆外科手术的并发症</div> <div> 腹腔镜手术作为一项手术技术，不可避免地也会有其手术相关并发症。既可能发生开腹手术的并发症，也可能发生腹腔镜手术特有的人工气腹和穿刺相关并发症。</div> <div>（1）开腹手术的并发症：如出血、感染、下肢静脉淤血和血栓形成等，也是腹腔镜手术的并发症。一般来讲，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术并发症发生率较低，特别是与切口相关的并发症发生率；但由于腹腔镜手术的固有局限性，难于和直视下手术相提并论，有的手术并发症发生率却高于开腹手术，如腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率、腹腔镜胆肠吻合术的吻合口狭窄发生率、腹腔镜脾切除术中出血率等。</div> <div>（2）人工气腹相关并发症：如高碳酸血症、皮下气肿、气胸及纵膈气肿、气体栓塞、气腹性心律失常等。</div> <div>（3）腹壁穿刺相关并发症：如穿刺孔出血与腹壁血肿、腹腔内脏器及大血管损伤、高频电流导致的内脏电损伤等。</div> <div>更应注意的是，一旦发生术中大出血直接威胁病人生命的严重并发症时，由于中转开腹需要时间，抢救失败的风险和抢救成本往往高于开腹手术。</div> <div>五、腹腔镜在肝胆外科应用中对医生的要求</div> <div>本人体会，作为肝胆外科医生，要得心应手地将腹腔镜技术应用于肝胆外科手术，必须具备以下基本素质：</div> <div> 1、精通肝胆外科手术解剖学，对重要脉管结构及解剖变异了然于胸。</div> <div> 2、熟练掌握手术过程及手术中意外情况的处理。</div> <div> 3、熟悉腹腔镜手术器械及特点，熟练应用各种腹腔镜手术器械。</div> <div> 4、适应立体影像转变为腹腔镜下的平面图像，定位准确。</div> <div> 5、熟练掌握腹腔镜下手术基本技巧，如分离、切开、缝合、打结、止血、吻合等腹腔镜专门技术，力求做到得心应手。</div> <div> 6、腹腔镜手术是在腹腔镜引导下主刀医生驾驭手术过程、助手密切配合才能完成的手术，需要手术组医生的相互协作，手术组医生须有团队协作精神。</div> <div> 7、自信、果敢地处理术中意外事件的能力。</div> <div> 8、依据循证医学原则，严格把握腹腔镜手术适应证。</div> <div> 9、“生命安全第一，微创手术第二”的理念，需要中转开腹手术时要当机立断。</div> <div> 当你具备上述基本素质时，你会惊奇地发现，只要病例选择适当，腹腔镜手术和开腹手术并无显著差异，而且腹腔镜手术还具有更多优势。反之，如勉强进行腹腔镜手术，结果必将适得其反。</div> <div> 六、腹腔镜技术在肝胆外科应用的展望与取舍</div> <div> 腔镜技术在肝胆胰脾外科手术中取得较为突出的成果。腹腔镜外科由以往的2D平面图像向3D图像视野转变，临床已成功用于肝胆手术的达芬奇手术机器人技术代表了目前腔镜手术的最前沿技术。腹腔镜操作技术已日趋熟练，只要有开腹手术坚实基础，腹腔镜技术在肝胆外科手术中的应用已逐渐消除技术障碍，适用范围越来越宽。可以预见，微创的腹腔镜手术将在很大程度上取代传统的开腹手术。随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜在肝胆外科的施展空间将会越来越大，而且技术熟练程度也来也高，风险越来越低。</div> <div>综上所述，腹腔镜在肝外科、胆道外科和脾脏外科发展迅速，技术日趋完善，逐渐达成学界共识。但腹腔镜在胰腺外科的应用正处于重要发展与完善阶段，诊疗操作需要充分结合人体胰腺解剖结构及腹膜后腔隙特点开展，也需要术者熟练、规范的操作支持，结合患者病情实际及既往病史展开规范的腹腔镜探查及手术治疗。目前医学界对腹腔镜下的某些胰腺外科诊治存在争议，需要加强研究、科学实践，进一步发挥腹腔镜在胰腺外科的重要作用。</div> <div> 腹腔镜手术纯属一项新技术，属于方法学范畴，是应用腹腔镜及其配套器械完成外科手术的新技术。腹腔镜技术代表手术器械及手术方法的革命性进步，促进了手术学向微创化方向发展。然而，无论是腹腔镜手术，还是机器人手术，均不能完全克服其固有局限性，均有自己的适应范围。可以预见，以腹腔镜手术为代表的微创手术可以取代开腹手术治疗肝胆系统许多良性疾病和早期癌症。但腹腔镜技术不是万能的，不可能完成所有肝胆外科领域的手术。只有和传统手术结合应用，才能使患者获得最优化治疗。因此，在肝胆外科临床应用中，应该贯彻“生命安全第一，微创技术第二”的理念，正确评估手术目的和腹腔镜技术手段的关系，必须以“目的的正效应远远大于手段的负效应”为原则，严格掌握腹腔镜手术适应证。即：不能因为腹腔镜技术先进和时髦而盲目追求腹腔镜手术。决定是选用腹腔镜手术还是开腹手术应该遵循循证医学原则，综合考量现代科学依据、病人具体情况和医生技术水平及医院设备设施三个方面的因素，依据手术目的而选择最优化手术方案。因为患者期望不只是伤口的微创，更重要的是最好的手术效果、最少最轻的并发症。</div> <div> </div>

腹腔镜肝血管瘤切除（剥除）术<p><strong>肝血管瘤是先天发育异常或后天内分泌障碍所致的肝脏良性疾病。大多数肝血管瘤体积小、生长缓慢、对机体无不良影响，不需要治疗，更不需要手术治疗。临床上肝血管瘤的手术适应证非常有限。由于肝血管瘤系良性病变，不发生癌变和转移，即使需要手术只需达到去除瘤体的目的即可，一般不需要规则性肝叶、肝段或半肝切除，这样可最大限度地保留正常肝组织。因此，目前主流观点认为，治疗肝血管瘤的最佳手术方法是肝血管瘤切除或剥除术。在微创技术引领外科手术发展方向的今天，具有微创优势的腹腔镜肝血管瘤切除术逐渐得到广大医生和患者青睐。</strong></p> <h3>1、腹腔镜肝血管瘤切除术的手术适应证</h3> <p>腹腔镜肝血管瘤切除的手术适应证与开腹手术相同，主要局限于有压迫症状、直径大于 10cm、生长迅速、或伴有 kasabach-Merritt 综合征（血小板异常消耗导致出血倾向）的肝血管瘤。具体手术适应证参见我的网上文章“肝血管瘤什么时候需要治疗 如何治疗”</p> <h3>2、腹腔镜肝血管瘤切除术的依据</h3> <ul> <li>（1）肝血管瘤是良性病变，只要去除病灶即可达到治疗目的，不需要大范围肝切除和则性肝切除；</li> <li>（2）大多数血管瘤由于膨胀性生长对肝实质及其中的血管、胆管挤压在其包膜与肝实质间形成一个疏松间隙，容易剥离；</li> <li>（3）血管瘤主要血供来源于肝动脉，次要来自门静脉，很少存在规则的 Glisson 蒂，多为 1-3 支穿支血管供血， 但阻断血管瘤所在肝叶的 Glisson 蒂可以使血管瘤缩小、变软，血管瘤切除时剥离和处理供血血管都较容易。</li> </ul> <h3>3、腹腔镜肝血管瘤切除术的优势</h3> <p>研究表明，目前微创外科技术条件下，腹腔镜肝血管瘤切除与开腹肝血管瘤切除术相比，具有创伤小、出血少、恢复快、伤口美观、住院时间短等优点，且不加大术后并发症发生率，安全可行，中转开腹率低。</p> <h3>4、腹腔镜肝血管瘤切除术的技术要点和安全性</h3> <p>手术中根据情况不阻断、部分阻断或完全阻断入肝血流，不阻断出肝血流。肝血管瘤手术切除（剥除）的关键是沿着肝血管瘤的边界（包膜）逐渐剥离，妥善结扎进入血管瘤的管道。对于边界不规则或不清楚的肝血管瘤的切除方法和肝叶切除相同。只要具备优良的腹腔镜设备条件，由技术熟练的腔镜外科医师操作，掌握手术操作方法，全腹腔镜下肝血管瘤切除（剥除）术是安全可行的。</p> <p>张继红医生团队对最难显露的肝右后叶上段（S7 段）血管瘤进行腹腔镜手术切除时发现：由于血管瘤边界清晰，周围是正常肝组织，切除时解剖清晰，且不需要解剖性肝段切除，手术难度显著低于 S7 段肝癌切除。因此，张继红医生提示，对确诊且需要手术治疗的肝血管瘤患者，建议优先选择腹腔镜肝血管瘤切除（剥除）术。当然，任何时候不能违背“手术安全第一，微创技术第二”的原则。</p> <p>最好，任何手术都有一定风险，不需要手术治疗的肝血管瘤患者，不建议选择手术治疗。</p>