江西省萍乡市皮肤病专科医院

甲状腺结节是外科常见病，很多患者拿着甲状腺的超声检查结果TI-RADS一头雾水。那么如何解读超声结果。

TI-RADS是甲状腺影像报告，分为6级：

0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。

1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。

2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。

3级：可能良性，恶性肿瘤风险为<2％，可能需要穿刺活检。

4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断！

5级：提示癌的可能性最大，＜95%

6级：细胞学检出癌症。确诊为癌！

但是，具体情况要以临床医生门诊综合诊断为准。不能光凭借超声检查。

有症状肾结石在孕妇中的发生率不到1%，但孕期肾结石会影响母亲和胎儿的健康，也给诊治带来挑战。下文结合现有证据以及美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）的指南，针对 孕期肾结石引起的急性肾绞痛的处理，给出了一些建议。

孕期期待疗法

及时并合适地处理妊娠期肾绞痛和疑似肾结石非常重要。回顾性研究表明，患有肾绞痛的孕妇发生早产、胎膜早破、低出生体重、先兆子痫、早产和婴儿死亡的风险较高。尽管如此，对于没有明显感染的妊娠期肾结石患者， 孕期期待疗法仍被推荐为一线治疗方法，包括补液、止吐药、足够的止痛剂，如果有必要，可以使用扑热息痛和麻醉剂。

大多数患者的结石会自然通过，但 各研究中报告的结石通过率差别很大。Stothers等报告说，在确诊结石的孕妇中，自然通过率为84%；Parulkar等描述自然通过率为64%；Burgess等报告的结石通过率只有48%，但该研究中近四分之一的患者没有影像学证实的结石。Hoscan等报告说，自然通过率低至23%，然而，这些研究中没有明确报道结石的位置、大小和药物排除疗法(MET)的使用情况。

无论如何，必须谨慎考虑孕期期待疗法策略。鉴于细胞介导的免疫力改变，怀孕期间的发热感染特别严重； 最初没有明显感染症状的患者经过保守治疗可能会发展为更严重的感染。诸多研究显示，最初尿检提升或临床表现为疑似感染的患者，采用抗生素治疗加上观察策略，没有发现有孕产妇死亡。

怀孕也会影响到预期疗法中的药物使用。由于致畸作用，妊娠期应避免使用非甾体类抗炎药和含可待因的药物。少数抗生素在妊娠期是安全的，如 青霉素类、头孢类和红霉素。氨基糖苷类、四环素、氯霉素、氟喹诺酮类和磺胺类抗生素在妊娠期禁用。

药物排除疗法(MET)

MET在妊娠期肾结石中的作用，相关研究不多。 选择性α1受体阻断剂和钙通道阻滞剂在动物实验中没有显示出有胎儿风险，在孕早期动物实验中也没有观察到不良反应。因此，如果临床上确实有必要，这些药物可以考虑在孕妇中使用。

迄今为止，只有2项回顾性研究考察了在孕妇中使用α受体阻断剂的安全性和有效性。Bailey等评估了27名接受 坦索罗辛治疗孕妇的疗效(中位持续时间为3天)。分娩时的平均孕龄为38.1周，22%的孕妇早产，但没有自然流产、宫内死亡或先天性异常的报道。

一项对207名肾绞痛孕妇的回顾性研究显示，69名接受坦索罗辛的患者和138名对照组之间的自然结石通过率没有明显差异(分别为79%和75%)。两组间在平均胎龄、出生体重、APGAR评分、住院时间或治疗需求方面没有差异。因此，还需要更多的证据来了解孕妇使用α受体阻断剂的安全性。

介入治疗

干预指征

怀孕患者的介入治疗指征包括：症状难治(如无法控制的疼痛、恶心、呕吐)、有感染的梗阻性结石、进行性肾积水、单侧肾脏梗阻或双侧输尿管梗阻，或严重肾积水提示有高等级梗阻。此外，如早产或先兆子痫等产科并发症也可能促使介入治疗。 大多数患者可以采取保守治疗，但26-30%的有症状的患者最终需要急性介入治疗。有研究显示，需要介入治疗的患者的早产率几乎是保守治疗患者的三倍(14% vs 5%)。干预方式的选择，需要医生与患者共同决策，并由经验丰富的产科医生、泌尿科医生和麻醉医生进行多学科合作。

经皮肾造瘘管留置

经皮肾造瘘管置入术已成功应用于怀孕的肾结石患者。肾造瘘管的更换很常见，由于这一人群中钙化或闭塞的风险很高，因此建议 频繁更换(每4-6周一次)。肾结石初始处理中采取肾造瘘管的女性中，多达45%-80%的女性因为管闭塞或脱位需要进行后续的处理或更换，每个患者需要更换达1-3个管。败血症并发症的发生率接近12.5%，在小型病例系列研究中，早产率的报道高达25%。在初始留置管后，结石自然通过率为13-16%。

输尿管支架

输尿管支架置入术是在需要急性介入治疗时替代经皮肾造瘘管置入术的一种方法。为了将产妇和胎儿的风险降到最低，可以在全身麻醉、监控麻醉或脊髓麻醉下植入支架，尽量不进行荧光镜透视检查。怀孕期间支架植入的并发症发生率高达16%，包括支架移位、因支架不耐受而移除支架、支架失败和早产。42%-47%接受输尿管支架植入的孕妇最终因与支架放置有关的疼痛控制不佳而接受早期引产。此外，多达11%的患者在放置支架后24小时内分娩。

怀孕期间输尿管支架植入的最大问题是支架管结壳， 建议至少每4-6周更换一次支架。由于担心麻醉剂对发育中胎儿的影响，更换支架需多次麻醉的风险也是一个重要问题。Rivera等证明，40%最初使用支架的孕妇需要多次更换支架，在怀孕期间进行麻醉的中位次数为1.47次。

输尿管镜

近年来，随着内窥镜技术的改进，人们开始转向用输尿管镜进行结石的初始治疗。在许多病例中，根治性治疗避免了多次操作的需要。采取内窥镜下碎石治疗的患者中，无结石率为73%-100%。美国妇产科医师学会(ACOG)推荐的非产科手术的时机是在孕中期，这样可以将孕早期的胎儿发育风险和孕晚期外科手术引起的早产风险降到最低。

有关输尿管镜的风险和患者结局的证据仍然有限。Semins等进行了一项荟萃分析，显示孕妇采取输尿管镜手术的总并发症发生率为8%。输尿管镜手术后的产科相关并发症较低，早产率约为4%。与临时性的输尿管支架置入术相比，输尿管镜手术似乎没有延长麻醉时间。有分析模型比较了输尿管镜手术和每4周一次更换的输尿管支架，支持输尿管镜在所有孕龄中都是一种更具成本效益的管理策略。

参考文献：

Urology. 2021 May;151:44-53.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

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