日照市精神卫生中心

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为是指个体在无自杀意念的情况下采取一系列反复、故意、直接伤害自己身体，且不被社会所允许的行为。该行为多见于青少年人群，且常首发于青少年的早期阶段，最近几年关于NSSI行为的发生率呈增加趋势。本文回顾有关青少年NSSI行为的相关文献，旨在了解青少年NSSI行为的研究现状。

 

一、青少年NSSI行为的发生率及性别、行为特征

国外有学校调查显示，青少年NSSI行为的检出率为5%～37%，而在临床中青少年NSSI行为的检出率则更高。目前国内关于NSSI行为的研究不多，有学校调查显示青少年NSSI行为的检出率为5%～20%。由于调查所用测量工具以及调查地区和样本人群等因素不同，调查检出率相差较大。

国外有关NSSI行为的检出率和特征的研究较多。对于NSSI行为检出率是否具有性别差异，目前还不明确。关于该差异可能会受到调查样本人群年龄的影响，如Hasking等对12～18岁的青少年调査显示，NSSI行为检出率没有性别差异，而在11.7个月后再次调查时发现女性检出率高于男性。关于NSSI行为的方式，普遍认为具有性别差异，如Andover等对大学生进行调查显示，女性更倾向采用割和刮的方式，男性则更多采用烫烧的方式。而青少年很少只使用一种NSSI行为方式。目前已有研究显示，有14种NSSI行为方式，如切割、烧灼、划伤、撞头、击打等，其中最常见的方式是切割。

 

二、NSSI与其他精神疾病和间接自伤行为之间的关系

有些疾病也会出现自我伤害行为如刻板性运动障碍，表现为反复撞头、摇晃身体、啃咬和击打身体部位。但刻板性运动障碍首发于早期发育阶段，常起病于3岁之内，且刻板性运动障碍患者常常共病智力发育问题。目前，关于刻板性运动的机制还不明确，可能与潜在的神经发育问题有关，也有可能是患儿用以降低焦虑的方式。

另一种伴发自伤行为的发育障碍为抽动障碍中的图雷特综合征（Tourette syndrome，TS）。少部分TS患者会出现无法克制、严重、反复性自伤行为，表现为患儿自己咬伤自己或自己打自己、用头撞坚硬的物体、抓破皮肤、烫伤自己、砍伤自己等。目前，关于TS伴发自伤行为的机制尚不清楚，可能是由于抽动障碍所伴发的情绪障碍和强迫冲动行为引起。

与NSSI行为不易区分的还有揭痂症（excoriation disorder）。揭痂症常起病于青少年时期，通常表现为患者在自己脸上、手臂和手上，当然也可能在粉刺、痂、老茧上进行摩擦、挤压、扎、咬等。NSSI行为方式也会出现不断的撕皮或揭痂，但揭痂症与NSSI最本质的一个区别是揭痂症症状并不是以自我伤害为目的，而是由患者的强迫冲动引起。此外，揭痂症症状与NSSI还有以下不同：第一，揭痂症患者常常一天中会花好几个小时伤害自己的皮肤，而NSSI的伤害行为是短暂的，可能只持续几十秒；第二，虽然压力性事件和负性情绪都会使伤害皮肤行为加重，但NSSI行为与负性事件和情绪相关性更明显，而揭痂症即使在相对放松的情况下，撕皮或揭痂的情况也是会存在；第三，病程转归不同，NSSI通常在青少年时期出现，但随着年龄的成熟，会在几年内自发痊愈；而揭痂症通常会持续几十年。

NSSI行为常见于精神疾病患者，其中最常见的是情绪障碍。加拿大一项研究显示，88%的青少年焦虑障碍患者和68%的心境障碍患者具有NSSI行为。美国一项研究也显示，50%的NSSI行为青少年患有抑郁症，超过25%的NSSI行为青少年患有广泛性焦虑症。自伤行为还与创伤后应激障碍和进食障碍等DSM轴I系统疾病有一定的相关性。

间接自伤行为指不直接或故意伤害身体组织，但明显会给自身造成伤害且反复、持续进行自我伤害的行为。虽然关于间接自伤行为的定义还不明确，但普遍认为物质滥用、进食障碍行为、鲁莽和高风险行为都为间接自伤行为。NSSI行为还与该类行为存在一定相关性，如Giletta等发现物质滥用与NSSI有较高的共病率。St Germain和Hodey对社区成人样本进行调查，发现NSS1行为组与间接自伤组在攻击性、冲动性、自尊水平、消极情绪、抑郁症状和边缘人格障碍的病理性特征等方面差异均无统计学意义，甚至在疼痛耐受性上差异也无统计学意义。但NSSI组自我批评、自杀倾向更明显，既往自杀企图行为频率更高。

在对意大利、荷兰和美国的一项多中心研究显示，有吸烟、频繁吸食大麻等间接自伤行为的青少年更可能实施NSSI行为，但各种间接自伤行为与NSSI行为的相关程度在每个国家之间并不一致，提示间接自伤行为与NSSI行为的相关性与社会文化、法规、习俗等有关。

 

三、NSSI的危险因素

 

影响NSSI行为的实施和维持因素有很多，这些因素主要来源于3个方面：个体自身因素、早期经历以及人际关系。以下列出了目前讨论较多的相关危险因素。

 

(一)个体易患因素

 

1.冲动控制和情绪管理困难：目前研究显示实施NSSI行为者冲动控制和情绪管理、调节能力较弱。

 

2.对自我形体的消极态度：对自身形体持消极态度不仅会影响个体是否实施NSSI行为，而且可能还会增加NSSI行为的频率和伤害程度。尤其是在共病进食障碍患者中，这种影响更加明显。

 

3.自尊和性格：很多研究表明对自己评价过低的青少年更容易实施自伤行为，但低自尊可能并不是直接影响自伤行为的因素。

 

最新研究显示，NSSI行为与性格有关，具有NSSI行为的人多属于追求刺激性人格，喜欢参加具有风险刺激性的活动。

 

(二)早期虐待经历

 

童年期虐待经历对NSSI行为的影响是最早被关注的，也是目前为止讨论最多的内容。童年期虐待包括躯体和情感上的虐待、忽视以及性虐待。早期研究认为，这些童年期的创伤经历与NSSI行为直接相关。但随着统计技术的日益成熟和改进（如比较新的结构方程模型），研究者发现早期创伤经历与NSSI行为可能并不是简单的直接相关，而是受到其他因素的调节。目前显示起中介作用的因素主要有低自尊、自我批评、精神病理性特征、对自身形体的消极评价等。同时，研究还显示早期创伤经历与NSSI行为实施和发生频率的相关性受创伤后应激症状的影响。

 

（三）家庭矛盾、不良同伴关系和同伴影响

 

家庭矛盾、不良的同伴关系和同伴影响也是NSSI行为的危险因素。Adrian等对99名女性青少年进行有关家庭、人际关系和情绪失调对NSSI行为影响的研究显示：家庭关系问题直接影响同伴关系、情绪失调和自伤行为，而情绪失调又是同伴、家庭问题与NSSI行为的中介变量。

 

同伴关系是青少年社会心理发展的核心因素，同伴关系不良，尤其是不受同伴欢迎或被同伴拒绝、欺骗，容易导致青少年产生心理问题如抑郁、低自尊以及一些行为问题。

 

此外，NSSI行为还具有同伴效应。很多研究显示有NSSI行为的学生比没有NSSI行为的学生认识更多的自伤同伴。但同伴效应会受年龄和性别影响，如Prinstein等研究显示年龄越小的孩子更可能去模仿年龄较大的孩子，且该效应只对女性起作用。这种同伴效应还会受到个体是否经历过不良事件、先前是否具有自伤观念的影响。You等较早研究区分最好伙伴和伙伴团体的自伤状态对个体自伤的影响，该研究显示两者均对个体今后是否实施NSSI行为有影响，但前者对个体实施NSSI行为的风险影响更大，对其NSSI行为频率则无影响，而伙伴团体的NSSI行为频率却能预测个体实施NSSI行为频率情况，You等认为这是由于选择效应,即有自伤行为的青少年会选择加人同样具有自伤行为的团体。总之，同伴自伤行为是一个能有效预测个体实施NSSI行为状况的预测因素。

 

四、NSSI的动机和模型分析

 

目前NSSI的动机主要概括为以下3类：

 

1.个体内在管理和调节、寻求刺激：这类动机主要包括管理和调节情绪、抵抗解离状态（寻求感觉）、对抗自杀冲动及追求刺激。其中管理、调节负性情绪最为常见。

 

2.外在的人际影响：是指个体通过自伤行为去控制某种情境或他人。

 

3.自我惩罚：自信心不足、容易自责或低自尊的人容易把自我伤害作为自我惩罚和自我毁损的方式。该类动机所占比例约40%以上。

 

上述动机假设比较简单地解释了自伤行为的直接原因，也有研究者提出了NSSI的病因、病理和维持因素等整合解释模型，主要有：（1）二维模型，也称四因子模型；（2）发展心理病理模型，该模型强调儿童期的创伤经历在产生自伤行为中的作用；（3）整合模型，在所有模型中整合模型概括内容最全面，包含了生物、心理和家庭社会环境等多种因素。

 

五、NSSI的评定工具

 

目前评定NSSI行为权威性较好的工具主要有：

 

1.自伤评定清单（Inventory of Statements About Self-Injury）：包括两个部分，第一部分评估NSSI行为的频率、初发年龄、疼痛体验、他人是否在场、是否抵制自伤行为等内容。对具有NSSI行为的个体则进行量表第二部分的评估，包括情绪管理在内的13种潜在的NSSI行为功能。自伤评定清单在测量NSSI频率和功能方面信效度较高。

 

2.自伤清单（Self-Harm Inventory）：自伤清单由22个条目组成。该量表询问参与者“是否”、“有意或无意”从事某种指定的行为（如割等）；也询问被试者是否具有自杀意图。

 

3.自伤功能评定量表（Functional Assessment of Self-Mutilation）：该量表评定内容包括自伤方式、频率和功能以及是否接受过治疗等内容。其评定选项采用4级评分从“从不”到“经常”。采用自伤功能评定量表对青少年进行调查显示，该量表具有较好的测量性能。较多研究者基于对该量表的21个测量功能的条目进行验证性因素分析得出或证实四因子模型。

 

4.渥太华自伤调查表（Ottawa Self-injury Inventory）：由一系列相互独立的评定自伤行为意图和频率、最初和持续实施自伤行为的动机以及成瘾和其他NSSI行为特征分量表组成。国外研究显示，该量表具有较好的测量效能，且对其中评定自伤动机的渥太华自伤功能分量表进行因子分析，发现其有内在情绪管理、社会影响、外在情绪管理、寻求刺激和成瘾特征5个因子。该量表在门诊患者和社区样本中曾被使用。目前该量表巳被汉化用于研究。

 

除了量表，还有一些结构性访谈表用以评定NSSI行为，如自伤想法和行为访谈表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview）。目前缺乏一致公认的标准NSSI行为评定量表，因此在实际应用中很多研究者对被试者进行访谈评估，以此帮助评定。国内自制的有关NSSI行为量表更是缺乏，主要由国外问卷改编而成。

 

六、非自杀性自伤行为的干预和治疗

 

针对NSSI干预的研究目前还相对较少，采用随机对照试验进行研究的则更是缺乏。迄今对NSSI的干预主要分为心理治疗和药物治疗。

 

药物治疗一般作为二线选择，通常只有在共发精神疾病或严重自伤行为时采用，如果共患精神疾病，需针对该精神疾病选择相应药物治疗，如果未共患精神疾病，可选择氟西汀或其他SSRI类药物，如疗效不佳，则考虑非典型抗精神病药和拉莫三嗪等心境稳定剂。

 

目前初步研究表明辩证行为治疗（dialectical behavioral therapy，DBT）是治疗NSSI最早，也是目前被应用最多的一种方法，DBT最初用于治疗边缘人格障碍女性患者。目前基于实证的研究认为DBT是治疗成人NSSI行为的首选方法，而且初步研究显示DBT对实施NSSI行为的青少年具有临床意义，也是治疗师最常采用的方法。目前DBT在青少年中的研究应用不是很多。Perepletchikova等提出适应辩证疗法能有效减少青少年的自伤行为、自伤观念和抑郁症状以及提高问题处理能力。这一疗法主要包括以下几种技术：（1）正念：即不加批判的关注目的和当下；（2）忍受痛苦：如STOP四步法技术：停止（stop）、退一步（take a step back）、观察（observe）、谨慎前进（proceed mindful）；（3）管理情绪；（4）提高人际效能，即帮助个体通过友好的社交技能实现其人际目标。

 

此外，NSSI与对自我形体消极态度的关系提示冥想训练或接受自我形体的心理治疗能有效降低NSSI行为的发生。目前有一些较新的治疗技术也开始被应用于干预和治疗自伤行为，如表达性艺术治疗和引导想象技术，但其有效性还需更多研究和临床实践来证实。

 

目前对NSSI的研究主要分为3大类：症状学、功能机制学以及干预治疗的研究。症状学研究最多，但在NSSI的定义、界定范围以及调查工具等方面还需要更加规范化；其次为功能机制学，关于NSSI的引发、维持、影响因素等机制目前还不明确；关于干预治疗方面的探索与研究最缺乏，尤其是基于循证治疗基础上的研究。目前关于是否存在种族、经济文化等方面的差异还不明确，因此今后需加强跨区域、跨文化研究，此外，青少年阶段是一个不稳定的时期，所以进行追踪研究是必需的更是有意义的。

全世界范围内，目前在心理咨询机构进行咨询的来访者中，超过60%是青少年儿童，这项数据从2014年以来每年都在上升。根据世界卫生组织统计，五分之一的青少年都存在一定的心理问题。但青少年的心理问题一般情况下不单单是个人问题，而是家庭问题。

 

孩子最容易出现抑郁问题的年龄是多大？

 

按照世界通用的年龄标准范围认定，青少年特指13-19岁的儿童。处在这个年龄段的青少年容易产生极端行为，仇视感强，也容易被第一时间干预，在遇到心理问题的情况下，容易产生四类举动：

 

1

态度敷衍，但不发生冲突；

 

2

态度消极，积极心态较弱；

 

3

和家长发生冲突，包括语言和肢体冲突；

 

4

拒绝和家长沟通；

 

在青少年经常出现的问题中，我们统计了一下，家长最在意、最关注的问题：

 

当我们出现抑郁状态时，其实是我们发现以前的自我和处世方式跟现在环境有点格格不入，自己难以适应而感到难受。开始会自我怀疑能力和人生前途，变得意志消沉。有时我们过多的把抑郁状态归咎于其他不相干的因素，比如：周围环境、他人的阻力、时运不济等。

却忽略了一个事实：抑郁是一种显著的信号———想适应新的状况，就要做出重大改变。我们的潜意识渴望面对事实，而且在潜意识层面上，已开始了放弃与成长的过程。其实觉得不高兴或抑郁，是所有心理学名词里面最有正能量的一个。它正在提醒你需要做出调整和改变来适应新的环境和机遇，急需沉静下来深刻的自我反省，抑郁正在拯救一个跟社会开始脱节的你。

人生苦短，每个正常人都有抑郁的时刻，关键就看我们处理是否得当，下面分享 7 个于抑郁相处的技巧。

一、制定细节的、明确的目标

抑郁的人倾向于订的目标都太宏大或者模糊：“我想要快乐起来”、“我想要摆脱孤独感";而不抑郁的人，会说：“我打算每周给我好朋友打两个电话”。前者令人更加惶恐;而后者让人更有掌控感，事实上也更能促成改变。

人抑郁的时候，容易深陷迷思，所有糟糕的念头都一并而来：比如我完蛋了，我再也好不起来了，我很糟糕，我怎么才能好起来。相信我，无数的人都有这样自我怀疑，而且无比绝望的时刻。试试看，此时给自己一个更具体的目标：比如说去写一篇文章，或者买一个拖把，跟朋友约一个饭局。让哲学家去思考人类终极的问题，我们来认真做好吃喝拉撒。

二、起身去做些事情，或是冥想

人在抑郁状态的时候，很容易在消极的想法里面沉迷深陷，就像踩着转轮的小老鼠，逃而不能。很多研究证实，在这样的情形下，做冥想会很有帮助。冥想当然有帮助——如果你会做冥想的话。

对于我个人最有帮助的是，当大脑无法停止转动的时候，把注意力放在身体上，比如摸一下身边的物体，动动脚趾头，去走一走，或者去做件小事情。目的是，关注你身体的感觉，而借此将注意力放在当下。

三、关于冥想

冥想有很多种类，走路冥想、打坐冥想，诸如此类。我始终没有学会冥想这件事情——说来羞愧，每次我都以极快的速度睡着过去。但是当时老师说的一个技巧我一直在使用。他当时说，关注你的呼吸，关注你脑袋里面浮现出来的念头。

想像你面前有一个传送带(或者铁轨)，当你有念头冒出来，将这个念头打包，放在传送带上，让它走掉;下一个冒出来，打包、放在传送带上，让它走掉。周而复始。我依然时不时会睡着，但这个技巧确实能够有效地把我从胡思乱想的迷思之中拖拽出来。

四、给自己创造一个情绪上的“安身之处”

人在抑郁状态下，很难回忆起什么快乐的感受。一个建议是，给自己创造一个情绪上的安身之处。让来访者在冥想的状态下，回忆/或想像一个让自己感到舒适、安全、快乐的环境/情境。这个环境可能是你小时候居住的房子、山清水秀的野外，或是年幼时好朋友的家，甚至是你想像出来的，让你舒服和快乐的环境。

但重要的是，你念头里面有这样一个地方。这个地方能够给你带来好的感受。当抑郁侵袭的时候，你可以偷偷跑“回去”休息一下，积攒些能量。

五、去运动

一个长达 26 年的研究综述表明，运动不止能够在短期内让人的心情舒畅，从长远的角度看，它也能预防抑郁症状的发作。最近和跑北京马拉松的朋友聊天，大家一致的反馈都说，长跑是修行，也确实能够舒缓压力和让人感觉更好。抑郁发作的时候人特别不想动。那，就在抑郁发作之前，运动起来吧。

六、思维方式

研究说，一个人如果倾向于对事件产生大的情绪反应，那么 TA 就更容易遭受抑郁症状的困扰。这亦是硬币正反面。人敏感，就容易受到情绪的困扰;而不敏感，又可能丧失创造力和想像能力。

所谓人在轻躁狂状态下，特别适合艺术创作，因为那时人跳跃、丰富，有想像力。抑郁也一样。抑郁带来坏处，它亦有它的好处。最大化那些好的部分，学着和那些坏的部分握手言和——当然很难，但值得尝试。

七、接受它/Live with it

研究说抑郁状态的人，看待事物比不抑郁的人更精准。也就是说，人不抑郁的时候更容易过度乐观。而抑郁的人往往对现实的评估更准确。我就说嘛，聪明的人才抑郁。人无知而快乐，聪明就得面对痛苦。

当然，当你看到了痛苦的真相，仍然能保持快乐，接受它，这是大智慧。大智慧不是生而即得，你也不一定非要有所谓大智慧——毕竟我们都是人而不是神。就当这抑郁是上帝送给你的万圣节礼物吧，Live with it 。

正确处理好你的抑郁状态，让它成为人生成功路上的垫脚石，而不是拦路石。如果你或你身边的朋友是过度抑郁，一定要引起高度重视，及时咨询心理专家，寻求正确有效的解决方法。

抑郁治疗中出现的躁狂预示着什么？

下一步应如何处理？

当一名抑郁患者新近出现躁狂或轻躁狂征象时，一连串的诊疗问题随即产生：这一事件究竟预示着双相障碍终于现了原形，还是继发于其他潜在问题，如抗抑郁药/非精神科药物的副作用，或者非法药物？

事实上，医生面临的问题还有很多：如果躁狂只是一种药物不良反应，那么把肇事药物减停，躁狂症状会消失吗？或者，一旦出现这种情况，即提示患者自身存在双相障碍的素因？是否立刻需要使用抗躁狂药物？用哪一种药，用多长时间？是否需要请神经科等其他科室会诊？

另外，如何将轻躁狂的一些不甚明了的症状（易激惹、失眠、激越）与其他一些现象鉴别开来，包括静坐不能、焦虑或过度刺激？

纽约西奈山伊坎医学院的 Joseph F. Goldberg 博士及 Carrie L. Ernst 博士发表文章，对上述关键问题进行了回答，以便读者可在临床工作中识别、理解及管理抗抑郁治疗过程中出现的躁狂症状。

关键点

• 鉴于抑郁常常是双相障碍的首发心境事件，抗抑郁治疗中一旦出现躁狂/轻躁狂症状，患者即可被视为双相障碍的高危人群；
• 时刻警惕抑郁患者的躁狂/轻躁狂症状，尤其是那些年龄范围、家族史及其他临床-流行病学变量符合双相障碍高危范畴的患者；
• 一旦出现躁狂/轻躁狂症状，即刻停用抗抑郁药，继续使用并无意义，且停用可改善症状；考虑起用心境稳定剂、抗精神病药或两者联用，以稳定症状；
• 可能导致躁狂症状的躯体疾病及物质因素同样需加以考虑；基于患者的临床表现进行评估及治疗；
• 旨在预防躁狂/轻躁狂复发的药物长期维持治疗，以及未来使用抗抑郁药的利弊，需要具体病例具体分析，主要依据包括（1）病情严重度，家庭遗传因素，以及其他双相障碍危险因素；（2）抗抑郁药在转躁过程中所扮演的角色：是因果关系还是偶然事件。

单相-双相谱系

近些年来，人们针对克雷丕林躁狂-抑郁谱系的原始概念兴趣重燃。例如，DSM-5 放宽了双相障碍混合发作的定义：单相抑郁合并出现阈下躁狂症状也属于混合发作。这种情况相对比较复杂。

然而，当单相抑郁患者出现典型而明确的躁狂发作时，初始处理手段则没有太多争议：确保安全环境，停用一切抗抑郁药，除外药物或躯体疾病所致躁狂因素，开始抗躁狂药物急性期治疗。

接下来的步骤可能相对复杂一些，主要包括：

• 做出确切的第一诊断；
• 提供心理教育；
• 对回归工作及学业进行预测；
• 讨论预后及复发的可能性；
• 着眼于必要的生活方式改变（如睡眠卫生、减少酒精及非法药物的使用）；
• 确定是否需要进行无限期的维持治疗；若需要，使用何种药物；

看似简单的病例

J 女士，56 岁，有 10 年的抑郁焦虑史，长期使用一种 SNRI 治疗，症状控制良好。J 女士是一名国际航班的空姐，已稳定工作超过 20 年，有 4 个已成人的子女。患者躯体状况良好，精神疾病家族史阴性。

今天，J 女士被急救车从工作单位送至急诊，目前处于偏执及激越状态。入院病历记载，入院前一周，患者夜以继日地完成了一部长篇大论，称她将领导众人引领航空业的一场革命。

如何理解这个病例？

J 女士的症状很容易让人联想到躁狂。然而，容易识别并不意味着容易从疾病分类学的角度理解。考虑以下隐含的因素：

• 躁狂或轻躁狂的首次发作很少发生在 50 岁之后；
• J 女士长期使用一种 SNRI，其间从未出现心境不稳定的状况；
• 长年累月的生物钟压力（跨时区国际航班及睡眠紊乱）并未触发心境不稳定；
• J 女士的四次妊娠均未出现产后抑郁发作；
• 至少看起来，并无其他明确病因（药物、毒物、代谢障碍、躯体疾病等）可能导致继发躁狂；
• J 女士并无明确的双相障碍或其他心境障碍家族史。

针对 J 女士，干预须分为两个部分：

• 急性期的初始评估及治疗；
• 日后范围更广的诊断评估及长期预防复发。

初始评估及治疗

即刻评估及管理需要高质量的分诊及临床诊断印象。尽管全面发作的躁狂通常相当明显，有时甚至无需正式的精神检查，但须注意，有时躁狂症状也可能比较隐蔽，通常是由于患者拒绝承认患病，或针对思维、心境及行为的自知力受损。

由于社会心理功能受损，患者的初始症状可能对诊断造成干扰。存在破坏性行为的躁狂患者常常被第三方带来就诊，而不存在精神病性症状、自知力保存较好的轻症患者可能并不乐意寻求医疗帮助。当躁狂患者认为自己可能处于抑郁状态时，可能也不愿意主动接受治疗。

躁狂患者以抑郁作为主诉，或在描述症状时省略精神运动加速（思维奔逸等）相关的症状，上述情况并不少见。准确诊断需要进行临床探查，以澄清症状，例如鉴别单纯失眠与睡眠需求降低（前者常在次日倍感劳累，而后者甚至可能愈发干劲十足），以及鉴别思维奔逸与焦虑状态下的思维反刍。

躁狂表现也可能是很多问题的后果，而不单纯是问题本身。例如，人际关系、工作不顺、经济状况不良等也可能导致类似于躁狂的表现。

对于那些没有躁狂史的患者，应避免急于开始某种治疗或调整现有的药物治疗方案，直到完成基本的初始评估。即刻处理手段考虑：

• 提供高质量的治疗环境：确保安全、护理等级及监测频率；评估自杀风险（尤其是患者存在混合特质时），以及任何精神活性物质的撤药风险。
• 调动重要人员参与：亲密的家庭成员可提供必要的病史，尤其是当患者对疾病及治疗的自知力受损时，在限制经济开销、监督服药、预防接触武器及与医师分享患者物质使用或高危行为相关风险方面，家庭成员及其他人员扮演着重要的角色。
• 系统评估躁狂及抑郁症状：以 DSM-5 为例，该诊断标准在原版本基础上加入了精力增加，与心境改变一同作为躁狂/轻躁狂诊断的必备条件。临床晤谈可使用“DIGFAST”（“挖得快”）帮助识别躁狂核心症状：
  • Distractibility：随境转移
  • Indiscretion/impulsivity：轻率/冲动
  • Grandiosity：夸大
  • Flight of ideas：思维奔逸
  • Activity increase：活动增加
  • Sleep deficit：睡眠受损
  • Talkativeness：健谈

  上述症状需结合基线状态加以考虑；可询问患者身边的人，患者目前的症状与一般状态有何区别。

• 评估不稳定的躯体状况或中毒状态：评估精神状况的急骤改变时，毒理学筛查基本属于标准流程。不能主观臆断地认为患者不存在非法物质滥用的情况，因为这些物质可能导致双相障碍诊断的假阳性。
• 停用一切抗抑郁药：躁狂发作期间，使用抗抑郁药除了恶化躁狂症状外，并无别的意义。然而，观察性研究也显示，大约 15%的症状性躁狂患者仍持续使用着抗抑郁药，通常是出于医生的特殊考虑，例如患者的抑郁程度甚于躁狂，既往多次抑郁发作，当前存在焦虑症状、快速循环型（医脉通精神科注：最新证据显示抗抑郁药可能加剧快速循环，PMID 26142612）等。
• 很重要的一点是，抗抑郁药对于双相混合状态是有害的，在预防躁狂后抑郁方面也无明确价值。在躁狂或混合发作期间，仅仅是停用抗抑郁药即可在一定程度上缓解症状。
• 在某些病例中，逐渐减停而非骤停半衰期较短的 5-HT 能抗抑郁药可能比较合理，即便患者处于躁狂状态，其目的在于减轻停药时可能出现的自主神经功能紊乱。
• 启动抗躁狂药物治疗：使用心境稳定剂（锂盐及双丙戊酸等）治疗急性躁狂已成为标准的治疗步骤。

上世纪 90 年代，口服双丙戊酸负荷量（20-30mg/kg/d）较为流行，这一治疗手段可获得相比于锂盐更快的症状改善。目前，在快速控制症状方面，非典型抗精神病药已部分取代心境稳定剂的地位，同时也规避了第一代抗精神病药的急性运动副作用（或称快速神经阻滞）。

由于非典型抗精神病药往往可以快速改善躁狂、精神病性症状及激越，在诊断尚不明确时，很多医师倾向于选择非典型抗精神病药而非心境稳定剂。然而，前者相比于后者的长期有效性及安全性尚有待进一步比较。以下为选择抗躁狂药物的关键点：

（Goldberg JF, Ernst CL. 2015）

• 睡眠-觉醒周期正常化：生物钟及节律因素，包括不规律的睡眠模式，也与双相障碍心境转换的病理生理学相关。为实现正常睡眠-觉醒时刻表而采取相关的行为及药物干预，被视为急性躁狂病情稳定的基础。
• 为下一步治疗做准备：对于住院患者而言，接下来的步骤可能包括日间住院或强化门诊项目，以及确保持续的服药依从性及降低复发风险。

1、误解一:患了精神心理疾病一生都得受此疾病的折磨。

 

专家解释:通过治疗，精神心理疾病可以完全实现症状消失并使人恢复社会功能!在专业人士的指导下，精神心理疾病可在半年到数年不等的时间内康复。关键在于早期发现，并坚持治疗。

 

2、误解二:得了精神心理疾病的人都是“疯子”、“傻子”。

 

专家解释:精神心理疾病是每个人都可能罹患的疾病，它就像感冒，只是一种普通的疾病。我们没理由歧视精神心理患者，也不必为有心理疾病而自感羞愧。精神心理疾病并不是心胸狭窄、意志薄弱者的专利，只是几率不同。

 

 

3、误解三:治疗精神心理疾病的药物副作用很多，吃药是自找罪受。

 

专家解释:很多患者害怕服药，怕药物的副作用给自己带来痛苦，怕药物依赖，从不肯吃药或一好转就停药，造成治疗不规范，病程迁延不意。其实现在很多新型的药物副作用很少，很轻微，成瘾性低，只要在正确的指导下正规服用，不但不会影响患者的日常工作生活，还能显著提高患者的生活质量。

 

在门诊接待的来访者中，有相当一部分的案例他们最初就诊的主诉并不是遭受不良情绪的困扰，而是成年累月的遭受着各种身体上的痛苦。他们症状可谓五花八门，头晕、头痛、耳鸣、乏力、腰酸腰痛、腹胀腹痛、便秘腹泻、胸闷气短、心慌心悸、尿频尿急、血糖血脂代谢紊乱，似乎他们的全身都出现了问题，即刻就要死掉。

 

然而令人惊讶的是，这些看上去好像病入膏肓的人，在走遍了几乎所有医院，做过全面详细的身体检查之后，居然没有找到任何器质性疾病能够解释上述身体症状。

 

 

病在“心里”却痛在身上

 

上这么多患者感到如此痛苦的原因是什么呢?难道这些病痛都是患者自己空想出来的吗?

 

当然不是，或许有些人会为了某种目的装病，但是没有人愿意为此付出少则几干，多贝上万的代价。这些患者的痛苦是实实在在的，患者所承受的痛苦非常巨大，而导致这一切的罪魁祸首就是我们临床经常提到的植物神经功能紊乱，或称之为躯体化障碍

 

如果一个人长期郁郁寡欢，心情不好，总是在现实中不如意，或者是工作生活的压力很大，长期处在一种应激状态下，我们身体的这些神经递质就会被很快的消耗掉。神经系统缺少了神经递质，这样就引起了上面提到的植物神经紊乱。

 

 

神经调节的紊乱与躯体不适

 

神经调节的紊乱导致了下丘脑-垂体-肾上腺的过度反应，身体这个时侯开始大量释放应激激素，这样就引起了全身脏器的抑制或者亢进，于是各种躯体上的症状就出来了。当心肺的正常运行被干扰时，就出现了诸如心慌、胸闷、气短等不适。

 

当胃肠的正常运行被干扰时，各种消化道症状如腹胀、腹泻、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、消化不良等症状就出现了。当身体处于长期紧张的状态下，身体的几肉神经失调，就会导致肌肉的持续绷紧，这样腰部的几肉勒緊就表现为腰酸腰痛，胸部的肌肉绷紧表现出胸痛、胸前区不适，另外头痛，颈部痛、面部疼痛、关节疼痛等，都是这个原因造成的。

 

 

目前在我国，绝大部分人对于情绪问题的认识是错误的、肤浅的，人们偏见地认为此部分患者精神有问题，正是这样的“偏见和成见”，使得很多人即便是有一些困扰也耻于承认，更别说来找心理专家进行心理辅导了。只有多增加这些方面的知识，正确的看待和认识这些情绪的问题，才能使我们免受其害。

 

抗抑郁药物的使用剂量

我们建议从低剂量开始使用抗抑郁药以减少副作用和提高依从性。然而，比常用起始剂量更低可能进一步减少不良反应，尤其是对于老年患者及对副作用敏感的患者。例如，合并焦虑障碍的抑郁患者开始使用 SSRI 时可能对常规起始剂量的一半耐受更好。然后可以将剂量逐步上调至最小常用每日总剂量(治疗剂量)。

对 SSRI 最小治疗剂量无反应的抑郁患者，大多数临床医生在治疗剂量范围内增加剂量，这与多个实践指南的建议一致，支持这种做法的证据包括一篇纳入 40 项随机试验的 meta 分析，其在单相重性抑郁患者中(n>10,000 )比较了不同剂量的 SSRI 与安慰剂。分析发现，较高剂量 SSRI 带来的改善大于较低剂量 SSRI，差异有统计学意义，较高剂量时的疗效增加胜过了副作用所致停药率增加。然而，也有较高剂量时的临床获益较小且表现平稳(如使用氟西汀或帕罗西汀大约 50mg/d )。此外，采用较高剂量的西酞普兰有 QTc 间期延长的风险。

部分患者可以从超出最大治疗剂量的剂量中获益，只要能安全耐受药物。对于接受高剂量的患者，应该规律监测副作用和依从性。