运城护理职业学院附属医院

   肠息肉许多人在体检时都会查到，但是有时候也会感到困惑。其实，大肠息肉是我们公认的癌前病变。根据2018年中国癌症统计数据分析：大肠癌的发病率位居所有肿瘤的第五位。其中80%以上的大肠癌是由肠息肉演变而来的。因此，肠息肉也被成为大肠癌的前身。肠息肉的检出与治疗对结肠癌的防治具有重要意义。

1.什么是肠息肉呢？大肠息肉是指一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，包括结肠息肉和直肠息肉。大部分的大肠息肉是没有任何在症状的。如果你出现了便血及大便性状的改变，建议行肠镜检查。

2.病理    腺瘤性息肉：包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。  增生性息肉，又称化生性息肉。错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征。炎性息肉：包括溃疡性结肠炎、Crohn病、血吸虫病等炎性肠道疾病所致的息肉   

3.临床表现大部分是无症状的若有症状1）大便性质的改变：便血、大便稀烂不成形带有黏液或脓血2）排便习惯的改变：大便次数增多、便秘、或腹泻与便秘交替3）腹痛：部分病人有腹痛4）有时可看见带蒂息肉脱出肛门外

4.行肠镜检查前的常规准备

1）查血常规、凝血时间、血清四项、血生化等

2）如行EMR治疗需查心电图、监测生命体征

3）询问抗凝、抗血小板聚集药物服用史，至少停用1周

4）宣教：解释肠镜操作方法、术中配合，清肠药物服用方法及注意事项

5..肠道准备——饮食准备 术前两日吃无渣或少渣饮食：主食不限吃含纤维少的菜类：如鸡蛋、豆制品等不吃或少吃水果和肉类肠镜检查前应禁食6h、禁水4h以上。胃肠动力障碍者需禁食、禁饮更长时间。

6.肠道准备——口服清肠剂

 1）聚乙二醇电解质：没有年龄、体弱等限制，不过服水量大，水量在3000毫升；如果用聚乙二醇4000散，3个小时内服20袋配1000毫升水和5%糖盐水1500毫升即可。 

 2）25%甘露醇：适合冷切除，不能用电切，服用应采取甘露醇250毫升，糖盐水1500毫升，2个小时喝完。

 3）硫酸镁：简单经济。磷酸钠盐服水量少，但需遵医嘱和判断并发症。

 4）服药期间，适量走动，并轻柔腹部。 

 7.肠息肉在内镜下治疗 活检钳除：直径﹤0.5cm。 圈套器电凝电切术：0.5cm﹤直径﹤2cm。

8.行肠息肉镜下切除术后一般护理1）视息肉切除情况减少活动，卧床休息1周

2）给予禁食或少渣的温软饮食 3）2周内避免剧烈活动或重体力劳动

4）避免长时间热水盆浴 

9.建议：

1）腺瘤性息肉已被公认为癌前病变，一旦发现，应及时切除并定期随访

2）建议息肉切除后6-12 个月内复查肠镜

3）消化科医生建议45岁以上健康人群定期行内镜检查。

 

 

 

 

1、0.3%氧氟沙星滴耳液

• 作用：对铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌有杀菌、抑菌作用。
• 用途：急、慢性鼓膜炎，外耳道炎 ，化脓性中耳炎。
• 用法：滴耳，每日早晚各一次，连续用药以 4 周为限。

2、4%硼酸酒精滴耳液

• 作用：消毒、收敛、止痒。
• 用途：急、慢性外耳道炎，鼓膜炎，化脓性中耳炎。
• 用法：滴耳，每天三次。

3、2%～5%酚甘油滴耳液

• 作用：消炎止痛。
• 用途：急性外耳道炎，鼓膜炎，鼓膜未穿孔的急性化脓性中耳炎。
• 用法：滴耳，每天三次。

4、3%～5%碳酸氢钠滴耳液

• 作用：软化耵聍。
• 用途：外耳道耵聍栓塞。
• 用法：滴耳，每日数次，待耵聍软化后行外耳道冲洗。

5、3%过氧化氢洗耳液

• 作用：清洁、消毒、除臭。
• 用途：急、慢性化脓性中耳炎的清洁，洗耳。
• 用法：每天三次。

6、制霉菌素冷霜

• 作用：抑制、杀灭真菌。
• 用途：真菌性外耳道炎。
• 用途：用棉签蘸本品涂外耳道内 每天两次。

7、氟康唑滴耳液

• 作用：广谱抗真菌药。
• 用途：外耳道真菌病。
• 用法：滴耳，每天三次，每次六滴，每次耳浴十分钟。

甲状腺未分化癌（ATC）是一种相对少见的甲状腺恶性肿瘤，约占甲状腺癌总发病率的 1.7%，但其恶性程度高，预后极差。据统计，甲状腺未分化癌的中位生存期仅为 5~6 个月，1 年的总生存率为 20%，ATC 患者很少能在确诊后存活超过 2 年，仅有个别报告显示 3%~10%的患者存活 10 年以上。因国内没有相应的治疗指南，故笔者借以最新发布的美国未分化甲状腺癌治疗指南进行摘译，以供临床参考。

图 1：甲状腺解剖图（来源于网络）

ATC 的诊断

细针抽吸（FNA）通常是诊断 ATC 所常用的活检类型，然而，侵袭型甲状腺癌的细胞学诊断，特别是 ATC，因通过 FNA 取得的组织数量过少，部分患者无法进行确诊，这类患者则需要外科手术后的核心活检才能确定诊断。

ATC 是一种高侵袭性肿瘤，其特征是肿瘤细胞浸润到邻近的甲状腺和其他组织，包括淋巴管和血管的浸润，并有很高的远处转移的可能性。无论是哪种特殊的形态学亚型，所有的 ATC 都以高度的细胞增殖为特征。因此，高有丝分裂率（每个 HPF>1 个有丝分裂）和高 Ki-67 增殖指数（一般＞30%，但通常更高）是其典型特征。但是，ATC 典型有丝分裂也很常见，这反映了 ATC 潜在的基因组不稳定性。肿瘤坏死的融合区在 ATC 也很常见，常在切除标本的大块组织活检中观察到，这可能会导致 ATC 的诊断困难。

在 ATC 的诊断评估中，免疫组化是必不可少的，一般情况下，会出现甲状腺球蛋白（TG）和甲状腺转录因子 1 (TTF-1）缺失，这反映了 ATC 的未分化性质，是临床上常用的鉴别诊断方式。另外，还有一种甲状腺标志物 PAX8 可在 40 - 60%的 ATC 中出现表达。因此，免疫组化检测 PAX8 可以为滤泡细胞来源提供有力的临床证据，并支持在适当的形态学背景下诊断 ATC。然而，PAX8 的表达并不局限于甲状腺，而是发生在肾脏和 Müllerian 型肿瘤上，因此，例如肾细胞癌和卵巢癌等在鉴别诊断时必须考虑。此外，一些 PAX8 抗体可以与 PAX5 发生交叉反应，PAX5 是一种 B 细胞谱系标记物，在一些大 B 细胞淋巴瘤中表达。因此，PAX8 免疫组化必须在适当的形态学背景下进行解释，并作为广泛的免疫组化标记的一部分。

ATC 的治疗

外科手术

ATC 患者最初的手术方法取决于多种因素，这些因素应该及时与患者沟通，ATC 患者应进行快速准确的分期，IVA 或 IVB 期 ATC 患者通常能进行外科手术干预治疗，IVC 期 ATC 的一部分患者可考虑进行姑息性质的外科治疗方案，以控制局部症状，预防并发症（例如气道侵犯/阻塞、食管侵犯/阻塞、喉侵犯/阻塞）。由于 ATC 进展迅速，疾病的临床阶段可以迅速改变，因此在手术干预前立即进行准确评估非常重要。

大约 10%的 ATC 患者仅有甲状腺内肿瘤，而 40%的患者则有甲状腺外浸润和/或淋巴结转移，其余患者表现为广泛转移症状。接受手术干预的 ATC 患者的中位总生存期（8 个月）明显长于未接受手术干预的患者。这可能是因为手术患者的疾病范围分布为 48.1%的 IVA 期，44.4%的 IVB 期和 7.5%的 IVC 期。

ATC 中使用的外科干预的类型和范围最常见的是全甲状腺切除（48.6%）加淋巴结清扫（59%)，1.7%的患者会将喉/咽切除。对于可进行根治手术的患者，甲状腺全切除或近全切除加中央和侧颈淋巴结清扫被认为是最理想的外科治疗方法。

新辅助治疗

临床上约有 85%至 95%的 ATC 患者存在广泛浸润性，部分患者在就诊时就已经发生了全身转移，手术通常有较大风险甚至无法完成。约有 32%-69%的患者存在气管侵犯，37%-55%存在食管侵犯，24%-39%有颈动脉受累。

通常情况下，手术前可能需要对下咽、食管、喉和气管进行内镜评估后方可选择是否有可行的手术方案。如果评估结果较差，通常情况下，应选择新辅助治疗联合化疗和放疗等方案，以达到等效延迟初次切除的目的。如果原发肿瘤是不可切除的，新辅助治疗方法也是较为合适的，有研究称，通过达拉非尼和曲美替尼联合治疗 ATC，结合免疫疗法，患者得到的较长的生存期，给后续的其他治疗争取了时间。

放疗、化疗治疗

大多数患者的放疗治疗都是在手术后进行的，少部分患者在手术前进行，大部分报道都宣称通过放疗可以在一定程度上提高患者的总生存期。临床上建议在 R0 或 R1 切除后，对于没有转移性疾病证据的患者应该接受规范的分次放疗，同时进行其他的系统治疗，如化疗等。放射治疗前应全面考虑治疗的副作用，以达到良好的临床效果。对于身体状态不佳，不能耐受放化疗的患者，低剂量放射治疗在控制局部疾病/症状方面属于姑息性的治疗方案，对延长生存期也有一定的效果。

目前还没有明确的数据表明放疗应该何时开始，考虑到 ATC 增长非常迅速，尽早开始治疗可能是必要的。放疗一般可在术后愈合后开始，以患者恢复到能够仰卧和耐受固定为标准。建议术后 2 - 3 周，应迅速开始放疗计划。化疗治疗则可以在手术后 1 周内开始，对于接受明确意向放射治疗的患者，推荐使用包括紫杉醇类（紫杉醇或多烯紫杉醇）、蒽环类药物（阿霉素）或铂类药物（顺铂或卡铂）进行化疗。

即使在没有切除病灶或 R2 切除的患者中，放射治疗也可以实现局部控制。有文献报道，接受<30 Gy 的患者中位生存期为 1 个月，而给予＞30 Gy 的患者中位生存期为 3.3 个月。另外有报道称接受＞ 40Gy 时中位生存期为 5.4 个月，＜40gy 时仅为 1.7 个月。在最近一份关于放疗治疗经验的报告中，中位生存期为 6 个月，放疗剂量＞50Gy 与中位生存期 8.4 月相关，如果剂量调整为＞60Gy，中位生存期最高，为 14 个月。以上这些研究共同表明，高剂量放疗与更长的生存期有关。

参考文献： THYROID Volume 31, Number 3, 2021

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：姚科元，天津中医药大学，硕士研究生，研究生期间主攻普外科专业，特别对甲乳科疾病有深入研究，有丰富的临床经验。
 
2021-11-04
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