简称:
同济大学医院(同济大学附属同济医院分院)成立于1985年8月,目前仍是上海市高校中唯一经市卫生局批准可对社会开放的医院,2001年成为同济大学附属同济医院分院并进入市医保定点医院名列。2003年医院全面大修,2008年院区进行改扩建,设备更新、医疗质量和服务功能进一步提升。
冬季流感来袭,如何预防儿童患上流感?做到以下几点非常轻松。
对于流感的预防主要有如下措施:
1、在流感流行季之前接种流感疫苗,可以有效减少感染的机会或者减轻流感症状,同时减少并发症的发生;
2、大家要做到勤洗手,使用肥皂或洗手液,并且用流动水洗手,双手接触呼吸道分泌物后,应该立即要洗手;
3、打喷嚏或咳嗽的时候要使用手帕或者纸巾轻掩口鼻,避免飞沫污染他人;
4、在流感流行高峰期,在以下情况时建议大家佩戴口罩,首先是到医院就诊或陪同他人就诊时;第二是接触有流感样症状的病人时;还有就是前往人多拥挤空气污浊的场所时;
5、要保持家庭和学校的环境卫生,根据天气情况适当的开窗通风,保持室内的空气清新;
6、做到均衡饮食,适量运动,充足休息,避免过度疲劳;
7、密切观察孩子的健康状况,出现发热等流感样症状时不要带病上课,包括课外的辅导班等,必要时要及时到医疗机构就诊。
在家对流感的防护措施主要包括:
1、患者应充分休息,多饮水,饮食清淡、富有营养;
2、患者要尽量单间居住,减少与其他共同居住者的接触机会;
3、患者在使用卫生间后,要立即通风,并且进行清洁和消毒;
4、患者在咳嗽和打喷嚏的时候要用纸巾保护口鼻;
5、在接触患者呼吸道分泌物后,我们要使用清洁剂洗手,或者是使用消毒剂消毒;
6、患者在家庭公共区域活动的时候也要佩戴口罩;
7、家庭成员尤其是流感高危人群,应该尽量避免与流感患者的密切接触,尽量固定一位非流感的高危人群来接触和护理患者,而且在近距离接触患者的时候要佩戴口罩;
8、密切观察其他家庭成员的健康状况,一旦家庭成员出现发热和急性呼吸道症状的时候,要根据情况及时就医。患者也是要体温恢复正常,其他流感样症状消失48小时之后才可以去上班、上课。
这次的流感是很重的一个问题,那么就建议家长们要多重视,因为流感是具有传染性的东西所以,需要父母平时都很好的注意身体情况,比如在办公室里如果有同事感冒或者有流感是一定要离远一些,还有需要注意的是一般流感是分急性期的所以这个时候要特别注意感染的前三天,是非常敏感容易感冒的时期,爸妈们最好和孩子隔离开。
人流多的密集的地方是建议少去的比如商场、密闭的游乐场,这样的地方尽量少去,如果去的话尽量避免和有流感的孩子接触,还有即使是在去这些地方的时候没有那么多的人以及没有那么多的人群聚集的地方这个时候需要很好的注意一下孩子和您手以及身体的卫生,因为有些细菌或可能存在于这里。所以建议一回到家就马上洗澡、洗手进行清理工作。
还有一个密切容易传染的地方就是幼儿园,学校,如果这两个地方孩子会会场密集,这个时候家长们要注意让孩子勤洗手、如果有患病的孩子一定要远离,当然如果是孩子非常不适一定要马上吃药并且尽快让孩子休息,这时候的药可以是维生素类的预防药物,但是值得注意的是孩子有的时候如果被传染会马上不适这时候的方法是尽快去医院或者尽快让孩子吃药然后休息,尽量不要拖延,否则真的很容易感染。
视频简介
作者:中国中医科学院西苑医院 呼吸内科 主任医师 苗青
慢性咳嗽的用药方式是根据病因视情况而定的。1 咳嗽变异性哮喘本质实际上是哮喘的一部分,治疗的时候可能会用一些吸入的药物雾化,甚至吸入一点激素,对病人来讲可能都会有好处。2 胃食道反流反酸烧心引起这种咳嗽,一定要搭配用一些治胃的药,比如抑酸药、促进胃肠动力的药,中药里边我们也会用一些中药来增加胃的蠕动,这个对胃食道反流引起的慢性咳嗽会有一个比较好的效果。
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部分人头晕的原因是缺乏这种维生素。
肠气囊肿又称肠囊样积气症,如果只发生在结肠,又称为结肠囊样积气症,是一种比较少见的消化道疾病。它的特点是肠壁粘膜下和浆膜下存在多个充气性囊肿,囊肿周围有炎症和纤维化。常继发于肠梗阻、慢性肺部疾患、幽门梗阻等疾病,少数是没有原发病可寻。患者临床表现比较多,变化也比较多,多半是因为腹部胀痛难忍而急诊就医。
武汉大学中南医院 消化内科
肠气囊肿主要针对原发病进行治疗,无症状者可观察随访,症状明显者根据病情可进行吸氧、改善营养、补充 B 族维生素等治疗。急性发病者,可实施手术治疗。
常见药物:甲硝唑、四环素、环磷酰胺、氢化可的松
高压氧疗法:给予高浓度、高流量的氧气或者让病人进入高压氧舱,可使症状明显缓解,肠壁气囊肿消失。高浓度氧气不仅可弥散入气囊泡置换非氧气体,且可移植厌氧菌的感染。
肠气囊肿良性病变,治愈效果好,易复发,暴发性肠气囊肿病预后不佳,极少数患者有癌变风险。
3. 肠源性囊肿:该病往往发生在回肠远端,位于肠壁内,好发于儿童和青少年,且一般为单发肿物。可通过做椎管造影或 MRI 检查明确诊断。
全球范围内,估计2015年慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染率为3.5%(人数达到2.57亿)。在亚洲,乙肝患病率存在地区间的异质性,大多数地区的HBV感染率为中度至高度,亚洲地区不仅乙肝患病率高,乙肝死亡率也较高。
在亚洲地区进行的研究显示,HBV感染是导致肝硬化的主要原因。Ashtari等研究者对2014年以前发表的亚洲肝细胞癌(HCC)研究进行了系统综述,发现全球70%以上的肝癌新发病例是在亚洲诊断的, 慢性乙肝是HCC的主要原因。最近发表的另一项研究也指出,全球肝癌病例中可归因于HBV感染的病例,大部分在亚洲。
亚洲慢性乙肝患病率高的一些可能原因包括:(1)母婴传播率高;(2)高病毒载量孕妇的抗病毒治疗率低;(3)出生时疫苗接种率低。亚洲人群的数据显示,乙肝表面抗原(HBsAg)阳性和乙肝e抗原(HBeAg)阳性母亲的乙肝母婴传播风险为70-100%,而在HBsAg阳性和HBeAg阴性的母亲中为5-30% 。
慢性乙肝的治疗推荐
目前,有两种主要策略用于慢性HBV感染的治疗。 聚乙二醇干扰素α(PegIFNa)和核苷酸类似物(NAs)。疗效的高差异性和不利的安全性特征限制了PegIFNa的使用,NAs可能是相对PegIFNa的更优选择,以实现安全、持续和有效的抗病毒。
在NAs中,拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)代表了一类低耐药屏障的药物; 恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和替诺福韦艾拉酚胺(TAF)是一类高耐药屏障的药物。
欧洲肝脏研究协会(EASL)2017年指南推荐 ETV、TDF或TAF作为所有成人慢性乙肝患者首选的一线单药治疗方案。EASL还推荐了以治疗建议:
1. 所有慢性HBV感染者(HBeAg阳性或阴性;HBV DNA > 2000 IU/ml,ALT>正常上限水平和/或至少中度肝脏坏死或纤维化)都应开始使用抗病毒药物治疗。
2. 所有代偿期或失代偿期的肝硬化患者都应开始治疗,无论ALT或HBV DNA水平如何;失代偿期肝硬化患者应使用高耐药屏障的NAs治疗。
3. HBV DNA >20000 IU/ml和ALT > 2倍正常上限的患者,应开始接受HBV抗病毒治疗,无论纤维化程度如何。
4. HBeAg阳性的慢性HBV感染患者,若ALT持续正常但HBV DNA水平较高,如果年龄超过30岁或可以进行治疗,无论肝脏组织学病变的严重程度如何。
5. HBeAg阳性或阴性的慢性HBV感染患者,有HCC或肝硬化家族史和肝外表现,即使不符合典型的治疗指征,也可以进行治疗。
6. 与HBV相关的肝病患者,以及正在等待肝移植的患者,应使用NA治疗。
7. 建议联合使用HBIG和强效NA来预防肝移植后的乙肝复发;复发风险低的患者可停止使用HBIG,但应持续使用NA进行预防。
替诺福韦艾拉酚胺(TAF)的疗效
RCT研究
在一项研究中,426名HBeAg阴性的慢性乙肝患者被随机分配到TAF(n = 285)或TDF组(n = 141);另一项研究将873名HBeAg阳性的慢性乙肝患者随机分配到TAF(n = 581)或TDF组(n = 292)。两项研究96周时的汇总分析包括866名服用TAF的患者和432名服用TDF的患者。约1118名患者被纳入双盲扩展阶段的分析,两项研究的双盲扩展阶段中 78%是亚洲人。
在HBeAg阴性或阳性的慢性HBV感染者中, TAF在48、96和144周时均不劣于TDF。预设的亚组分析显示,在这两项研究中,亚洲人和非亚洲人在48周和96周达到主要终点的患者比例没有显著差异。两项研究均显示,在第48、96和144周,TAF和TDF组在HBeAg或HBsAg血清转换方面没有明显差异。
真实世界数据
评估TAF在亚洲人群真实世界中的疗效和安全性的研究很有限。Kaneko等人最近的一项研究比较了TAF(n = 67)与TDF(n = 117)的疗效和安全性,并调查了从TDF转换到TAF治疗的有效性(n = 36)。在治疗的第48周,TAF组相比TDF组,ALT恢复正常的患者比例更高。两组在第48周时HBV DNA和HBsAg的下降程度相当。
最近对42项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示,在HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者群体中,TAF和TDF是所评估的药物中病毒学反应最好的药物, 在促使ALT恢复正常的疗效方面,TAF是最好的药物。
从TDF换为TAF的策略
以上两项RCT研究的开放标签扩展阶段的一年结果显示,病毒抑制效果可维持,TAF治疗144周后ALT的正常化程度明显更高。在TDF转为TAF治疗48周后(即TAF治疗第144周),ALT水平恢复正常的患者比例明显增加。
从TDF转为TAF的12周和24周初步结果显示,TAF治疗的患者的 骨骼和肾脏指标得到改善,这些结果一直持续到开放标签扩展阶段的一年后(即转换治疗48周后或TAF治疗144周后)。使用TAF治疗后,肾小管功能障碍相关标志物有所改善。在转换治疗48周后,骨质流失的所有生物标志物都有显著下降,髋部和脊柱骨密度也有改善。
对TDF双盲扩展组(n = 211)和TDF到TAF转换组(n = 180)在第144周的安全结果进行比较,发现转换组患者的骨骼和肾脏安全指标有明显改善,两组的eGFR中位数变化为-0.9 mL/min和+4.2 mL/min。
这两项研究中亚洲人比例较高,结果表明,在治疗亚洲乙肝患者时, TAF可能成为TDF的替代药物,具有更好的骨骼和肾脏安全性。最近另一项3期随机双盲多中心研究的结果进一步证实了这一点,共有490名接受TDF治疗≥48周的慢性HBV感染患者被随机分配接受TAF 25mg或TDF 300mg。
在接受TAF治疗的243名患者中,80%是亚洲人,在接受TDF治疗的245名患者中,84%是亚洲人。换药48周后,显示TAF的抗病毒疗效不逊于TDF(两组中96%患者的HBV DNA<20 IU/ml)。在接受TAF治疗的患者中,ALT恢复正常的患者数量更多。该研究认为,在慢性乙肝患者中,TAF具有相当的疗效和更好的安全性,可以成为TDF的替代药物。
参考文献:
J Gastroenterol. 2020; 55(9): 811–823.
京东健康互联网医院医学中心
作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
高钾血症在一般人群中并不少见,但真实发病率还未知,估计在1-10%之间,心衰患者中高钾血症的患病率在逐渐增加。一般来说,高钾血症应定义为血清钾水平超过5 mEq/l,可进一步细分为轻度(5-5.5 mEq/l)、中度(5.5-6 mEq/l)或重度(≥6 mEq/l)。
高钾血症可能危及生命。在一项对近39000名心肌梗死患者进行的回顾性队列研究中,发现血钾水平和心肌梗死具有非线性关系, 钾水平低于3.5和大于4.5 mEq/l均与较高的死亡率相关。在慢性肾病(CKD)和糖尿病患者中也发现了类似的结果。
急性高钾血症处理
考虑到高钾血症对心脏的毒性作用,有必要补充钙剂。当有证据表明心电图有变化,包括T波峰值、QRS波间隔变宽、室性心律失常或心脏骤停时,需要补钙。 静脉补充钙可使用氯化钙(0.5-1g/2-5min)或葡萄糖酸钙制剂(1-3g/2-5min)。可在5分钟内观察到疗效,如果持续存在危及生命的心电图改变,可在此间隔时间内重复补充钙。钙不会降低钾的水平,需要与其他疗法相结合来治疗患者。补钙的副作用包括外周血管扩张引起低血压和心动过缓。为了紧急降低血清钾,可以使用细胞内转移钾的药物,包括 胰岛素、沙丁胺醇和碳酸氢钠。
胰岛素的使用剂量通常为10单位的常规胰岛素加1瓶50%葡萄糖,以防止低血糖。胰岛素的起效时间约为15分钟。 沙丁胺醇是一种β-2激动剂,10mg沙丁胺醇的疗效与静脉注射10单位胰岛素相同,两种干预措施均可降低血清钾约1mEq/l,沙丁胺醇起效时间为15-30分钟。 碳酸氢钠也被经常使用,但最近的研究表明,它的疗效可能仅限于同时有代谢性酸中毒或心脏骤停的患者,静脉推注剂量为50 mEq。
血钾水平稳定后,下一步就是通过尿或粪便排出钾。袢利尿剂可阻断钠和钾的重吸收。将更多的钠输送到远端肾单位可刺激钾的排泄。低血容量患者应注意避免使用利尿剂,以防止急性肾损伤,并进一步加重高钾血症。在极少数情况下,可能需要血液透析。
慢性高钾血症处理
聚苯乙烯磺酸钠
聚苯乙烯磺酸钠(SPS)可口服(15g,每天1-4次)或直肠给药(每6h 30-50g),过去常与山梨糖醇联合使用以缓解便秘。降低钾的效果取决于使用剂量,一项研究表明,15-60g剂量,降低钾的范围在0.82-1.4 mEq/l之间。 30g可使钾降低约1mEq/l。在2-6h内起效。
SPS的主要副作用包括恶心、呕吐、便秘或腹泻。最近的一项观察性研究显示,开始使用SPS治疗的4+期CKD患者出现轻微胃肠道副作用和严重不良事件的发生率更高,如溃疡和穿孔。还有研究报道了SPS和山梨糖醇联合使用引起肠坏死的案例,导致美国FDA在2009年发布了警告, 不再推荐这种联合用药策略,但SPS可以继续使用(不伴山梨糖醇)。
SPS强化治疗可导致低钾血症,因此, 应经常监测血钾。突然停药也可能导致高钾血症反弹。SPS还会增加钠负荷,这可能导致高血压或心力衰竭症状的恶化。考虑到SPS对其他离子的亲和力,SPS给药时不应使用阳离子抗酸剂和泻药。
帕替罗默
AMETHYST-DN是一项II期开放标签研究,对糖尿病肾病患者进行了为期52周的研究。在8周时,患者虽然接受了相同剂量的帕替罗默,但与轻度高钾血症患者相比,中度高钾血症患者的钾下降更大。
PEARL-HF是一项为期4周、双盲、安慰剂对照、多中心试验,旨在评估帕替罗默在接受螺内酯治疗的心力衰竭患者中的作用。研究人群包括NYHA II级或III级心衰患者,射血分数约为40%,大约一半患有CKD。与安慰剂相比,帕替罗默15mg BID可将钾平均降低0.45 mEq/l。最终结果显示, 帕替罗默组的患者高钾血症的发生率更低(7.3% vs. 24.5%)。一项对心力衰竭和慢性肾病患者的亚组分析显示,安慰剂组高钾血症发生率为38.5%,而帕替罗默组为6.7%。
帕替罗默的剂量增量为4.2g,建议每天服用一次,起始剂量为8.4克。由于其起效缓慢(约7小时),因此 不被用于高钾血症的急性治疗。帕替罗默的副作用通常与配方中的山梨糖醇有关(8.4g中约含4g),包括恶心、胀气、便秘和腹泻。其他药物与帕替罗默服用的间隔时间应为3h。
环硅酸钠锆(SZC)
环硅酸锆钠(SZC),也被称为ZS-9,是一种不溶性化合物。HARMONIZE是一项3期、随机、双盲、安慰剂对照、开放标签的研究,导入期为2天,那些达到正常血钾的患者进入随机期,持续28天。在2小时内,84%的患者钾水平迅速纠正,在48小时内,98%的患者钾水平得到纠正。平均而言, 48小时的钾水平下降1 mEq/l。与安慰剂相比,SZC的三种剂量 (5、10和15克)都可以将钾降低到正常范围。
另一项3期研究对SZC进行了为期12个月的研究。在初始矫正期,患者接受的剂量为10g TID,持续1-3天,直到血钾<5mEq/l。患者随后进入维持期,起始为每日5克,通过剂量调整维持血钾正常。这项研究中,82%的患者在24小时内达到正常血钾水平。维持期所需的平均剂量为7.2 g。在HARMONIZE中对心力衰竭患者的亚组分析中也看到了类似的结果。一项针对SZC和安慰剂治疗心衰(NYHA II-IV级)患者的II期随机双盲研究正在进行中,目的是优化RAAS抑制剂的使用,为期3个月。
SZC在急性期给药剂量为10mg TID,之后降至每天5-10mg。由于SZC不溶于水,不被系统吸收,故耐受性较高。与帕替罗默相比,胃肠道相关副作用发生的频率较低,与安慰剂相当。SZC起效快, 可用于高钾血症的急性治疗和慢性维持治疗。SZC可短暂增加胃pH值,因此,应间隔2小时后再服用依赖于酸性环境的药物(如唑类抗真菌药物、抗逆转录病毒药物)。
总结
高钾血症是心力衰竭患者经常遇到的危及生命的临床问题。很长一段时间以来,SPS都是高钾血症慢性治疗的唯一选择,该药物也有其局限性。近年来,出现了两种新的治疗选择:帕替罗默和SZC。SZC还可用于高钾血症急性期的治疗。
尚未有研究对帕替罗默和SZC进行直接比较,它们都可以在慢性高钾血症的治疗方面发挥作用,并可以用于心力衰竭、糖尿病和慢性肾病患者高钾血症的治疗,甚至可以优化RAAS抑制剂的用药策略。
参考文献:
Curr Opin Cardiol. 2020;35(2):150-155.
京东健康互联网医院医学中心
作者:姚佑楠,就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作,研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
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