上海市杨浦区精神卫生中心

曾几何时，“抑郁”成为这个时代的流行词，随着生活节奏加快，各种压力剧增，抑郁障碍的识别也明显增加。近年来，名人患抑郁症自杀的消息常见诸报端，使得抑郁症引起全社会的关注。由于研究方法及诊断工具的影响，报告的抑郁症的发病率高低不一，在全球范围内，抑郁症终身患病率为 3%至 17%，国内最近的流行病调查为 2012 年黄悦勤等 31 省区调查，显示抑郁障碍的年患病率为 3.59%，WHO 估计全球约有 3 亿 5 千万抑郁症患者，曾有学者估计中国至少有 2600 万抑郁症患者。

今天老板批评了我，女朋友跟我分手了，我心情不好，是不是抑郁？在门诊上类似的病例不甚枚举，有些是综合性医院就诊过，甚至已经在服用抗抑郁药。以下是门诊常见的抑郁障碍案例：

• 案例 1 某男，23 岁，与女友分手，整日抑郁寡欢，茶饭不思，在家蒙头大睡，时有借酒浇愁，家人劝说也觉得烦，发脾气，甚而有时要摔东西。

该案例有明显的生活事件，在恋爱受挫后出现情绪反应（急性应激反应），WHO 与美国 APA 现行诊断系统内属于应激障碍的范畴，在 WHO 最新的诊断指南 ICD-11 中已经取消“急性应激障碍”诊断条目，“急性应激反应”作为问题列出，与应激相关障碍剥离。这类问题往往以心理治疗为主，短期内辅助改善睡眠及稳定情绪为主的药物治疗也是必要的。

• 案例 2 某女，35 岁，自幼性格内向，工作后感压力大，与他人相处困难，一度感压抑，整日闷闷不乐，对生活失去信心，感到没有希望，“我的生活黯然无光”整日垂头丧气，反应迟缓，少语少动，情绪低落有晨重暮轻，内疚自责，感对不住亲人，曾多次希望意外死去。

该案例属于传统所言“抑郁症”或“重性抑郁”（Major depressive disorder）,一般来说，这种以生物学为主的内源性抑郁症是不适合心理治疗的，这类抑郁症患者早期进行心理治疗甚至增加自杀的风险。因此，建议这类患者首选药物治疗，严密看护关注自杀风险，必要时需要住院治疗。这类患者在药物治疗症状好转后可以开展心理治疗，心理治疗有助于改变患者的不良认知，改善患者的人际关系等。

• 案例 3 某女，65 岁，年轻时有时闷闷不乐，但从未就诊，半年前丈夫患病去世后更加抑郁寡欢，感生活没有意义，常莫名紧张，心慌，全身不适，有时大汗淋漓，晚间入睡困难，白天疲惫不堪，对日常生活丧失兴趣，希望早日随夫而去，数次服药未遂。

该案例是典型的抑郁伴焦虑案例，在老年人群中多见，在 ICD-10 中称“焦虑性抑郁”，此类患者也应以药物治疗为主，在药物治疗的基础上开展心理治疗，有助于帮助患者康复。

总之，抑郁症千人千面，作为从业 25 年余的精神科大夫，个人对抑郁症的认识是，平常大部分人都可能经历过抑郁情绪，但抑郁情绪不等于是抑郁症，要具体评估，在怀疑自己或身边人可能患抑郁症时，应及时找到精神专科医师，与医师充分讨论自己的症状。切勿讳疾忌医，因为，抑郁和抑郁症，有时仅一步之遥。回到本文的主题，抑郁了，什么情况下适合心理治疗？应综合评估患者的症状、躯体情况、药物耐受性、既往疗效及有无生活事件，有无人格基础等。

    12 月 19 日，热搜榜上的一个消息令人痛心，“上海商汤科技一名 47 岁员工意外猝死在公司健身房外”，每每看到这些信息，网友都心生惋惜，不禁慨叹生命无常。焦虑症患者在看到此类信息会愈加紧张，记得 2019 年 11 月底某台湾著名艺人在内地拍摄节目现场猝然离世后的一段时间，我的门诊上接诊焦虑症患者明显增多，进入 2020 年以来，因为疫情的影响，门诊上焦虑症患者就诊比例更是直线上升。门诊上常遇到这样的提问：我就是心慌，我疯了吗？我会不会死？我会不会变傻？

下面我们来认识一下焦虑症，焦虑症有 3 个常见类型：

• 惊恐发作：又名“惊恐障碍”，患者在发作时常有心慌，伴有濒死感和失控感，时间很短，一般 5-20 分钟，很少超过一小时，可以自行缓解。可以哈欠、排尿和入睡结束发作。发作后自觉一切如常.患者常存在预期焦虑及求助和回避行为，有些患者不愿意单独出门，可以伴有场所恐惧。
• 广泛性焦虑：一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
• 混合性焦虑和抑郁障碍

    临床上有些患者可能同时存在焦虑和抑郁症状，但两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断，此时应采用这一混合性类别。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑或恐怖障碍的其它类别。

    若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应记录两个障碍的诊断。从实用的原因出发，若只能作一个诊断，抑郁则应予优先考虑。若只是存在烦恼或过度担心，而没有植物神经症状，不应用本类别。必须存在一些植物神经症状（颤抖、心悸、口干、胃部搅动感），哪怕间歇存在也可。在 WHO 最新的国际疾病诊断指南 ICD-11 中，已将这一类别归入抑郁障碍，命名为“混合性抑郁和焦虑障碍”。

    需要注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征；其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，也不应诊断为焦虑症。

    回到前文的主题，焦虑症会变疯吗？如果确诊焦虑症，是不会变疯的。焦虑症按传统的说法属于“神经症”，虽然这一名称已经弃用。过去“神经症”被认为是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。神经症性障碍的发生有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。这类患者常常主动求诊，与其他重性精神精神障碍有着本质的不同。

    因此，焦虑症不会疯，也不会傻，焦虑症患者可以对自己大声说，我一定会好起来。

当下防控形势紧张，我们天天忙清洁、忙团购 ，每个人或多或少的焦虑...... 动态清零模式下 ，每天担心食物的短缺， 动态满仓，应团尽团，​ 我强迫了吗？

 

在全球许多国家对新冠病毒放松管控后，进入2022年以来，奥密克戎新毒株烽烟再起，全球病例数迅速攀升，国内香港与上海先后破防。进入4月，我所在的机构进入全封闭管理，我们很多同事奔忙于抗疫一线，我的工作是留守，至今已驻院十几天，也得空整理一些临床工作中常见的案例，也算简单科普，这样使我的“住院生活”不至于太枯燥，也可以放松一下紧张的情绪。

2月的一天，诊室里来了一位大二学生，“最近感觉很难受，我怀疑得了强迫症，以前有怀疑，但不确定。晚上一定要把抽屉拿出来整理，房间全部清洁一遍，把书本、各类物品摆放整齐，我知道没必要，却不能控制，最近深怕得新冠……”经初步评估，确认来访者可能患的“强迫症”。下面来看看强迫症的由来。

 

这里首先要聊一个古希腊的神话故事：西西弗斯遭受了天谴，诸神命他日夜无休地推滚巨石上山。到了山顶之时，巨石会因自身的承重而又滚了下来。出于某种缘由，他们认为，没有比徒劳无功和毫无指望的劳役更为可怕的刑罚了。这种反复的推动巨石，犹如强迫症的强迫行为。

强迫障碍(obsessive-compulsive disorder)简称强迫症，以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类精神障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。

 

法国精神病学家Esquirol(1838)首次报告一例强迫性怀疑的病例，并把它归之于“单狂”(monomania)一类。Morel(1861)创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。Westphal(1878)归纳了前人的看法，提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet(1903)创用“精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念。其后，Freud在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类。在国际疾病诊断手册lCD-10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别。DSM-Ⅳ则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。在美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）及即将实施的国际疾病诊断手册lCD-11中，强迫障碍与焦虑障碍并列。

全球人口中强迫症的患病率为2%-3%,国内2000-2005年的一项调查强迫症的月患病率为0.084%，国内最近的较大范围的流调（2012年）显示强迫症的12月患病率为1.63%，而临床上实际诊断强迫症的比例可能远远偏低，估计国内强迫症的实际患病率为2.6%上下。

强迫症的症状一般来说具有强迫观念、强迫行为，或二者皆有。

DSM-5有关强迫观念的定义是：反复、持续的思想、渴求或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在绝大多数个体会引起显著的焦虑和苦恼。

强迫观念包括强迫思维、强迫情绪、强迫意向；

强迫行为包括外显行为、 内隐行为。外显行为，如：反复洗手、反复排序、反复核对；内隐行为，如：反复祈祷、反复计数、反复背诵字词等。这些重复的行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。

这里需要特别注意的是，幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的，因此，3至6岁幼儿出现一些反复的摆放、检查等不能等同于强迫行为。

有强迫症状不等于强迫症，强迫症患者多有强迫性人格为基础，他们在认知上表现过分疑虑，不安全感；情感上表现古板拘谨，道德感强；行为上则表现谨慎迂腐，刻板固执 。要诊断强迫症，需要确认这种强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。且此强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

 

 

DSM-5 有关”强迫及相关障碍”的分类条目下，除强迫症外，最大的变化为新增以下疾病：躯体变形障碍、储藏（囤积）障碍 、拔毛癖、物质/药物引起的强迫及相关障碍 、其它医学情况引起的强迫及相关障碍。

 

2020年初新冠疫情爆发以来至今已两年之久，2022年奥密克戎变异株烽烟再起，目前正给我们带来严峻的考验，虽然其毒性变低，但更多的无症状感染使我们情绪愈加焦虑。3月30日世界双相情感障碍日来临之际，上海疫情防控也迎来前所未有的紧迫变化。看着疫情数字的不断攀升，一个个网格化封控管理单元及小区的呈现“开关”模式、甚至身边可能出现潜在感染者，我们每个人都会出现一些情绪变化。疫情当前，双相障碍患者照护好自己的健康，维持情绪的稳定显得尤为重要。

让我们来了解世界双相情感障碍日的由来，并重新审视双相障碍。

双相障碍并非罕见病，人们常说，“天才向左，疯子向右”，事实上，历史上有很多名人都患有双相障碍，比如梵高、海明威、柴可夫斯基等。艺术家梵高是一位享誉全球的印象派画家, 3月30日是梵高的生日，为了提升公众对双相障碍的认识、消除病耻感，2014年起，由世界双相障碍协会和国际双相障碍基金会发起，将每年的3月30日定为世界双相情感障碍日 ，这也是继世界自闭症日、世界老年痴呆日之后的第三个国际性精神障碍纪念日 。

 

  双相障碍是一类常见的精神障碍，迄今为止其病因及发病机制尚未完全清楚，可能为生物、心理、社会因素共同作用，其中生物学遗传因素尤为关键。双相障碍影响全球约2.4％人口，2019年国内发布的最新流行病数据（2012年流调）显示，双相障碍在一般人群中终身患病率为0.6%，双相障碍在年轻人中的患病率更高，发病高峰年龄为15岁～19岁，据报道，儿童青少年抑郁障碍中，平均约 28%最终转化为双相障碍。临床上双相障碍有更多的共患疾病，躯体方面包括糖尿病、高血压等内分泌代谢相关疾病，精神方面包括焦虑障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍等。

疫情当前，双相障碍患者应如何照护自己的健康呢？

首先，饮食上尽量做到荤素搭配，保持平衡，宜清淡饮食，忌辛辣，不宜暴饮暴食；双相障碍患者尤其在服用锂盐期间，应注意保证适当的饮水量，维持机体水电解质平衡，可以降低锂盐蓄积的风险；

其二，避免吸烟、饮酒或使用其他精神活性物质，包括咖啡、含有咖啡因的饮料等；

其三，适度运动，疫情下外出活动有所限制，可以做些室内运动，如简单的拉伸、室内踱步等，必要时借助健身器材做运动；

其四，接纳自己的情绪，疫情当下，出现焦虑、抑郁情绪，甚至愤怒都是正常反应，必要时做放松训练。

其五，张弛有度，保持规律的生活和睡眠作息；

其六，加强自我管理，对情绪进行自我监测，可以使用自评量表自我监测情绪变化。

        昨天门诊上来了一位焦虑障碍复诊的来访者，服用文拉法辛后出现兴奋不眠，在家人陪同下来诊。来访者一年前曾因焦虑、紧张、失眠来诊，医生处方了舍曲林，服用不久感病情改善后自行停药。本次服用文拉法辛3月余，紧张感明显好转，但一段时间以来，来访者感觉情绪波动大，有时夜间亢奋、精力旺盛、不眠，一般持续2、3天，在详细询问病史后，确认来访者的兴奋不眠为服用文拉法辛引起，而非躁狂发作或双相障碍。

        临床上，抗抑郁药引起兴奋、激越并不罕见，一旦发生，医生需要进一步澄清病史，排除躁狂发作或双相障碍的可能。仅仅根据兴奋、激越症状诊断躁狂或轻躁狂是不够的，兴奋、激越不等同于躁狂患者的过度参与有目的的活动。

         WHO最新的诊断指南ICD-11对于躁狂发作的界定是，必须符合以下2组症状，且在至少一周内几乎每天的大部分时间都同时存在：

①以高涨情感、易激惹、自大为特征的极端心境状态，与患者一贯的心境状态明显不相符；

②常表现不同心境状态之间的快速改变（例如，心境不稳）活动增多或主观体验到精力旺盛，与患者一贯的精神状态不相符。

        对于药物所致心境改变，需要判定这种状态的改变是否在药物的生理效应范围。由抗抑郁治疗引起的一次完整的躁狂发作,持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应,这是躁狂发作的充分证据,因此可诊断为双相I型障碍。临床上药物引起轻躁狂界定较为困难，通常要结合病史，长期随访，审慎判断。