广州天河区五山街华农社区卫生服务中心

慢性肾病造成的肾脏纤维化(硬化)是不可逆的。但现在还是有办法使肾脏这种慢性纤维化过程減慢发展，使肾功能下降速度減缓，甚至慢到有可能在您有生之年还远未到达肾病终末期(尿毒症期)。这些办法也可以说是"保肾"措施。

那除了上文讲到的规范治疗慢性肾病的原发病，能起到"保肾"作用以外，还有哪些措施能起到延缓肾功能下降的作用呢？目前肾病学术界公认下列这些措施对不管何种病因引起的慢性肾病都有延缓肾功能下降的作用！

1，控制血压！

因为，现在有大量研究证据证明，严格控制血压，能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！可以说是"保肾"最重要的措施！除了保肾，降压还能"保命"！

2，长期使用普利/沙坦类药物。

现在有大量研究证据证明，使用这二类药，不光能控制血压、减少蛋白尿，还能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！另外，对心血管也有明确的保护作用！

3，避免使用加重慢性肾病进展的各种药物。

有很多药物都有肾损害作用，如解热镇痛药、造影剂、某些对肾功能有损害的抗菌素(庆大霉素一类、第一代头孢、磺胺类、万古霉素等)、偏方草药等等。应尽量不用那些可用可不用的药物包括保健品。每次医生开药前，告知医生您的肾功能分期，以便医生可尽量选择无肾毒性药物。如病情需要必须使用，也应根据肾功能调整剂量。

4，避免脱水、低血压。

慢性肾脏病病人的肾脏很脆弱，对脱水、低血压很敏感。用速尿等利尿剂时，不要过度利尿使血压偏低; 很多时候，哪怕是不算太严重的呕吐、腹泻，往往有可能使已有损害的肾功能急剧下降。所以，一旦有呕吐、腹泻，一定要及时补液并监测血压。口服补液(药店有卖)！严重去医院输液！口服补液粉(药店有卖)泡水(按说明)

5，饮食控制。

饮食应低盐(高盐可致高血压难控制)、适当低蛋白(高蛋白可增加肾负担，但过低可致营养不良、心血管死亡上升)。此外，血脂升高的病人应低脂饮食。如糖尿病病人，还须按内分泌医生要求作相关糖尿病饮食控制

6，纠正酸中毒、低血钙、高血磷、高甲状旁腺素(PTH )、贫血、缺铁。

随着肾功能下降，应定期监测上述项目。如出现，应积极在专家指导下规范用药，加以纠正。现在有大量研究证据证明，纠正上述紊乱能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！另外，对心血管也有明确的保护作用！

7，防治心血管事件。

因为慢性肾病病人随着蛋白尿增加，尤其是肾功能下降，心血管併发征如心肌梗塞、心衰、脑中风发生率会急剧升高。应强调长期使用他汀！建议阿托伐他汀 20mg/晚！

以上各项"保肾"(很多时候也是"保命")措施，都是有很强临床研究证据支持有效的！故作为慢性肾病的您，如果能在有经验、负责任且又充满同情心的肾病专家指导下，坚持规律随访、严格遵医嘱执行，那一定能使您的肾功能下降速度大大延缓，同时，心血管併发征的可能也大大减少！

2021 年 10 月，富马酸伏诺拉生（武田中国产品）获得中国上市资格，被批准用于反流性食管炎患者反复发作的治疗，此前，伏诺拉生在 2015 年已于日本上市。

胃酸相关疾病中的问题

• 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）是常用的治疗方法。
• PPI 可能影响其他药物的疗效，增加血栓形成风险，降低钙的吸收。
• PPI 使用还会有夜间胃酸突破（NAB）的现象，可能需要联用 H2 受体拮抗剂。

伏诺拉生的作用机制

• 伏诺拉生通过抑制 H+-K+-ATP 酶的构象转换，抑制 H+分泌。
• 伏诺拉生的作用较快，理化性质稳定。
• 伏诺拉生可同时抑制静息和激活状态的 H+-K+-ATP 酶，起到迅速强大的抑酸作用。

2021 年发布的一项韩国的多中心研究结果比较了 50mg 和 100mg 的伏诺拉生和安慰剂治疗非糜烂性胃食管反流病（NERD）的疗效与安全性，结果表明，在总体人群中，使用伏诺拉生 5mg 和 10mg 组无烧心症状的比例分别是 67.6%和 66.5%，与安慰剂组（56.7%）相比有显著性差异；在 NERD 人群中，使用伏诺拉生 5mg 和 10mg 组无烧心症状的比例分别是 67.5%和 67.3%，与安慰剂组（46.7%）相比有显著性差异。也就是说，伏诺拉生对未明确诊断 NERD 但有烧心症状的人群和明确诊断患有 NERD 的人群均有很好的症状改善作用。

图 1：对总体人群（左）和诊断 NERD 人群（右）烧心症状改善的情况

除了在反流性食管炎中的证据，还有其他很多临床试验证明了伏诺拉生在其他酸相关性疾病中的有效性。如对非甾体抗炎药如阿司匹林等导致的溃疡复发有预防作用[2]，对幽门螺旋杆菌感染导致的胃炎及腐蚀性食管炎的治疗作用[3-4]等。

在不良反应方面，伏诺拉生的潜在不良反应有别于 PPI 类药物，有学者关注到伏诺拉生可能与艰难梭菌的感染存在一定的相关性[5]，此外，伏诺拉生还有对肝功能有潜在影响，也存在一定的过敏风险。由于其影响 K+通道，可能会有关于其对心脏 QT 间期影响的担忧，但目前尚没有证据可以表明伏诺拉生会对心脏 QT 间期造成影响。但因为伏诺拉生国内上市时间尚短，还需要持续关注在大范围人群中使用的不良反应情况。

综上，伏诺拉生在治疗酸相关疾病方面显现出很多优势，或许对于胃食管反流病患者，会成为除了 PPI 以外的新选择。

参考文献：

[1] 何金杰,程能能.钾离子竞争性酸阻断剂——伏诺拉生[J].中国临床药学杂志,2019,28(03 ): 219-222.

非心脏手术后心肌损伤（MINS）是指术后心肌肌钙蛋白浓度升高，超过参考值第 99 百分位，可归因于某种心肌缺血机制，且没有非缺血病因（如肺栓塞）。大约 20%的大型住院手术患者会发生 MINS，而且大多数无症状。MINS 与短期和长期死亡率密切相关，因此， 对于有围手术期心血管并发症高风险的患者，监测 MINS 的发生非常必要。

近期，美国心脏协会（AHA）发布了《2021 AHA 科学声明：非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和管理》。本声明提供了该疾病的诊断标准，并回顾了 MINS 的流行病学、病理生理学、风险评估、预后、治疗方法以及术后监测策略。下文将重点介绍术前和术中的管理策略。

预防心肌损伤的药物治疗

三项大型随机试验评估了 4 种降低心血管风险的术前干预措施，包括β受体阻滞剂、α-2 受体激动剂、阿司匹林和一氧化二氮。然而， 目前尚无确定的安全有效方法足以预防围手术期心肌梗死。MINS 是一个较新的概念，尚无发表的大型多中心随机试验将 MINS 作为主要终点，目前正在进行的一些大型围手术期试验将 MINS 作为主要终点。

POISE 试验纳入了 8351 名患者，在非心脏手术前 2-4 小时随机分配至美托洛尔组（100mg）或安慰剂组，结果显示术前使用β受体阻滞剂将非致死性心肌梗死的风险降低了 30%（3.6% vs 5.1%；P=0.0008），但也增加了卒中风险（1.0% vs 0.5%；P=0.0053）和全因死亡率（3.1% vs 2.3%；P=0.03）。

POISE 试验的结果与系统综述的结果一致。不同给药方案的β受体阻滞剂或许能预防心肌梗死，但目前也只是推测，需要进行试验来验证。目前证据提示， 不应新使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死，对于长期服用β受体阻滞剂的患者，当血流动力学稳定时应该继续治疗或手术后重新开始治疗，但可能需要调整剂量以减轻术后低血压的风险。目前没有关于β受体阻滞剂预防 MINS 的随机试验，但相关观察性研究的汇总结果并不支持有临床获益。

POISE-2 试验纳入了 10010 名患者，随机分配至阿司匹林组或安慰剂组，以及α-2 受体激动剂（可乐定）组或安慰剂组。结果显示， 阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗死和死亡发生率。可乐定引起了心动过缓和低血压，阿司匹林增加了出血。POISE-2 试验的结果也与系统综述的结果一致。因此， 不应开始使用阿司匹林和可乐定用以降低围手术期心肌梗死。

ENIGMAII 试验纳入了 7112 名患者，在全身麻醉期间随机分配接受一氧化二氮或氮气。一氧化二氮对包括术后心肌梗死在内的几个心血管终点既无有益作用也没有实质性有害作用。关于预防 MINS，一些试验也比较了静脉全身麻醉（即丙泊酚）与七氟醚挥发性麻醉，但没有发现明确的获益证据。

关于预防 MINS 的其他干预措施，例如，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明，降脂治疗可能会降低围手术期心血管事件风险。VISION 研究的倾向匹配分析显示，术前使用他汀类药物与 MINS 风险降低相关。

另一项试验纳入了 648 名有心血管疾病或危险因素的未使用他汀类药物的患者，在非心脏手术前 18 小时内被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂。结果显示，他汀类药物并未降低 MINS（13.2% vs 16.5%；HR=0.79，95% CI 0.53–1.19；P=0.26）。因此， 他汀类药物治疗预防 MINS 的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低 MINS，但现有证据仅限于观察性研究的数据。

术中低血压的问题

目前对于手术期间适合的血流动力学目标和会造成危害的阈值知之甚少，仍然缺乏评估术中血流动力学管理的可靠试验。对大型电子数据集的分析表明， 即使是短暂的术中低血压，也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率增加相关。

一项研究显示，绝对平均动脉压≤65mmHg 且相对于基线下降约 30%与心肌损伤相关。 低血压的严重程度和持续时间是心脏损伤和死亡率的关键决定因素。例如，一旦平均动脉压下降到 55mmHg，持续几分钟就与死亡率增加相关。收缩压、舒张压和平均动脉压对 MINS 具有类似的预测作用。

围手术期心肌损伤在本来就有心血管疾病风险的患者中高发，因此，基线风险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此，低血压和 MINS 之间的关联也很重要，因为血压可以在很大程度上得到控制，例如，大约三分之一的低血压是由麻醉药物所致。 持续的术中监测可降低低血压发作的频率和严重程度。两项随机试验显示，连续血压监测可以检测到更多的低血压并进行早期干预，从而减少低血压的发作次数。

术中低血压与 MINS 之间存在很强的相关性，还有必要进行随机试验确认低血压与不良结局之间的因果关系。例如，一些通常会导致低血压的围手术期干预措施并未被证明会增加围手术期心脏风险。此外，术中低血压的治疗方法也不简单，目前临床实践中减少低血压发生的最佳方法仍然尚未确定。

术中心动过速的问题

心动过速，定义为心率≥100bpm，会增加心肌需氧量，限制舒张冠状动脉灌注时间，并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响，可以合理地假设术中心动过速会导致 MINS 的发生。一些研究报告了术前心动过速与术后 MINS 之间的关联。VISION 研究的二次分析显示，心肌损伤与心动过速有关，当心率长时间超过 100bpm 时，心肌损伤最为明显。然而，一项针对近 3000 名接受过非心脏手术患者的单独研究显示，心率>90 和>100bpm 与心肌损伤无关。

未来展望

MINS 首次描述于 2014 年，是一个相对较新的临床概念。关于 MINS 病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床问题仍有待回答。有必要进行研究以确定 MINS 的发生机制；与 MINS 相关的新型生物标志物特征可能被用来识别术后缺血事件高风险患者；血小板活动、高凝状态、内皮功能紊乱与 MINS 间的关系也需要进一步调查。

参考文献：
Circulation. 2021 Oct 4;CIR0000000000001024.
 
京东健康互联网医院医学中心
作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文 SCI 论文 2 篇，中文核心期刊论文 3 篇，参与编写出版著作 2 部。
#诊疗知识#研究进展#用药参考
2021-10-11
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呼吸衰竭

定义：由各种原因引起的呼吸功能障碍，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起多器官系统病理生理改变的临床综合征。

诊断有赖于血气分析

分类

• 按发病缓急分
• 按病变器官和发病机理分
• 按血气分
• 根据病因分

三、病因

四、影响呼吸中枢的疾病

五、神经肌肉疾病

六、胸廓和胸膜病变

七、肺组织疾病和肺血管疾病

八、气道病变

四、发病机制和病理生理

缺氧和二氧化碳潴留为特征

1、通气量不足→PO2↓和 PCO2↑

PACO2=VCO2/VA×0.863

因 CO2 不受交换影响，故 PaCO2 是衡量肺泡通气量最直接的指标。

吸空气下 PCO2 110

病理生理

糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起。

葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。

脂毒性学说：脂代谢障碍有可能是糖尿病及其并发症的原发性病理生理变化。

临床表现

一、代谢紊乱症状群

．1 型糖尿病

（1）自身免疫性 1 型糖尿病（1A 型）：多数青少年患者起病急，症状明显；未及时诊治，当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时，可出现 DKA。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段，有称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”。尽管起病急缓不一，一般很快进展到糖尿病需用胰岛素控制血糖或维持生命。这类患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性。

都说现在的男人很「难」。没成家的，要挣钱买房买车，梦想迎娶白富美，走上人生巅峰；成了家的，很快上有老下有小，就怕上班 996，生病 ICU。层层重压之下，少年老成，中年白发。

更难的是，还有些难言之隐，无人可言，无处可诉，只好一忍了之。但是，你可知道，这样的一忍了之，换来的很可能并不是息事宁人，而是雪上加霜？

男人的这些难言之隐，其中很大一部分的学名叫做「男性性功能障碍」 ，最常见的有两种：勃起功能障碍俗称「阳痿」和早泄 

什么是性功能障碍？性功能是一个复杂的生理过程。正常性功能的维持依赖人体多系统的协作，涉及到神经系统、心血

管系统、内分泌系统和生殖系统的协调一致，是多种不同症状的总称。男性性功能障碍主要包括性欲障碍、阴茎勃起障碍和射精障碍等。

性功能障碍的病因

• 生物因素
• 精神心理因素
• 文化因素

性功能障碍的临床表现有哪些

• 性欲障碍
• 阴茎勃起功能障碍
• 性交障碍
• 射精障碍
• 性唤起障碍
• 性高潮障碍

性功能障碍的危害有哪些？

• 精神不振
• 丧失信心
• 容易不育
• 影响夫妻间的感情

女性尖锐湿疣怎么样辨别出来尖锐湿疣，该病也称生殖器疣或性病疣，是一种由人乳头瘤病毒（HPV）引起的性病。该病毒通过性接触传染，而且尖锐湿疣不仅可以出现在生殖器上，还可以出现在肛门和口腔周围区域。了解如何辨别尖锐湿疣是非常重要的，因为及早发现和治疗可以帮助避免严重的健康问题和传染给他人。

尖锐湿疣通常表现为小坑状或乳头状的皮肤突起，可以单独出现，也可以形成群体。这些突起的颜色可能和周围皮肤相同，也可能呈现出粉红色、白色或灰色。此外，这些突起在触摸时可以感到光滑、柔软或凸出。如果疣状物还伴有疼痛、出血或渗出液体，那么应该及时就医，因为这可能表明有其他感染的存在。尖锐湿疣通常出现在生殖器的外部，如阴道、肛门和会阴部位。女性可能在阴道口、阴道内部、子宫颈周围或肛门附近找到这些疣状物。此外，妇女患有 HPV 感染的可能性更高，因为 HPV 是宫颈癌的主要原因之一。检查 HPV 和宫颈癌风险的常规时间表可以在妇科医生处获得。一般来说，建议女性每年进行一次宫颈抹片检查。

尖锐湿疣的治疗包括各种方法，如局部切除、冷冻疗法、激光疗法、化学疗法和免疫疗法。但目前更为有效的是中医专利组方，针对尖锐湿疣尤其有效，并且治疗过程痛苦小，不会出现大面积的出血、强烈的疼痛以及术后留疤等问题。在进行任何治疗之前，医疗专业人员应该首先进行基本检查，并根据病情制定更好的治疗计划。另外，预防尖锐湿疣的关键是采取有效的保护措施，如使用避孕套，减少性伴侣数量以及保持良好的性健康习惯。如果感染了 HPV，请及时就医，以便尽早治疗，避免疾病的进一步发展。女性朋友们平时如要定期春夏季节可以进行阴道清洗，以保护阴道和整体健康。

总之，尖锐湿疣是一种常见的性传播疾病，但它是可以预防和治疗的。及早发现和治疗非常重要，因为尖锐湿疣可能会导致一些严重的健康问题。通过保持良好的性卫生，采取有效的预防措施，以及及时咨询医生，并按照医生的建议进行治疗，可以帮助您避免尖锐湿疣和其他性疾病的风险。