简称:
绥宁县人民医院由政府主办,成立于1950年。60年沧桑巨变,绥人医在历史变革中蓬勃发展。从建院初期仅有6名医务人员,10张病床,听诊器、体温计、血压计等简单医疗设备。到如今,已发展成为县内规模最大、功能最全、技术最强、设备最好的唯一一家二级甲等综合医院。医院年门诊量达15万人次,住院病人1.3万余人次,是绥宁县的医疗急救中心。同时,也是教学科研中心,承担着对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和基层卫生人员的培训任务,在全县医疗服务体系建设中起着龙头带动作用。医院占地面积18000平方米,绿化面积千余平方米,在岗职工470人,实际开放病床340张。设内、外、妇、儿、五官、中医、传染等十二个临床科室以及检验、放射、CT、心脑电图、B超、血透、高压氧等十个医技科室;配备西门子双排螺旋CT机、美国柯达CR机、日本岛津牌数字化胃肠造影X光机、800mA电视遥控X光机、日立彩色B超、麦迪逊四维彩超、德国奥林巴斯电子胃肠镜、经颅多普勒诊断仪、全自动生化分析仪、多功能麻醉机、进口血液透析机、骨科C臂X线机、奥林巴斯腹腔镜等大型高精设备。近年来,绥宁县人民医院在县委、县政府的正确领导下,坚持“以病人为中心,以质量求发展”的服务理念,倡导“仁爱、敬业、奉献、创新”的医院精神,大力实施“人才立院、科技强院、质量兴院、特色办院、制度治院、文化建院”发展战略,这些变化为医院实现跨越式发展提供了全新的理念,使医院以前所未有的速度踏上了新的征程,迎来凤凰涅槃的蜕变!医院通过多方努力,不断加大基础设施建设。投资5300余万元修建了医技大楼、综合住院大楼、消毒供应中心和急救中心,其中,医技楼项目总投资500万元,建筑面积4000平方米,于2012年正式投入使用;投资200余万元配置的消毒供应中心已于2012年3月投入使用;综合住院大楼项目总投资4500万元,建筑面积为14000平方米,编制床位350张,计划2013年年内投入使用;急救中心项目建筑面积763.8平方米,总投资100万元,于2013年5月14日动工,计划2014年投入使用。医技大楼和消毒供应中心的投入使用,新外科住院大楼的落成及急救中心的破土动工,使医院基础设施明显改善,两个效益明显提高。同时,医院采取“请进来、送出去”的办法,与湘雅医院等上级医院建立长期合作关系,培养了一批高素质医、护业务骨干。小儿科、神经内科、心血管内科、微创外科、神经外科等重点特色专科凭借精湛的技术和良好的服务,以惊人的速度发展壮大,为医院的发展注入强劲的动力。通过医疗环境、医疗质量和服务水平的不断提升,绥人医现已成为“政府省心、百姓放心、患者舒心”的集医疗、教学、科研、预防和保健于一体的全国百姓放心示范医院。先后获得全国百姓放心示范医院,湖南省文明单位,湖南省文明卫生单位,湖南省青年文明号,湖南省五四红旗团委,共青团湖南省委“湖南省五四红旗团支部(总支)”,湖南省医疗执业先进单位,湖南省护士执业先进单位,湖南省“党建带工建、和谐促发展”先进单位,湖南省老年体育先进单位,邵阳市文明标兵单位,邵阳市模范职工之家等70余项荣誉。同时,涌现出中国医院优秀院长龙健安,全国模范人民调解员王爱英,全国百姓放心示范医院优秀管理者龙章林,市优秀共产党员郑珍,市芙蓉百岗明星尹君艳,市优秀护理管理干部黎丁娥,市青年岗位能手刘瑛、阳红艳,市优秀护士林小莲等一大批优秀医务工作者。这些荣誉的取得,见证着绥人医不断奋进的脚步,并将鞭策努力前行。
1. 寻求专业帮助
当压力过大,自己无法承受时,请教精神科医师,或者其他心理治疗师都是有帮助的,他们通常会首先完整和系统评估你所面对的压力程度,再确定是否需要心理咨询或者是其他方面的医疗服务来解决问题,最后根据情况,提出药物或者个体、家庭等心理治疗的个体化的方案。
2. 修正价值观
父母的价值观体现在个人生活的追求上,追求事业,是在职业发展上自我要求的实现,追求财富,是对经济方面的不安全感的满足,追求权力,是对不断成功的不满足感,当然,追求其他的方面都有各自的动机。但生活不能只有赚钱、工作,升职等等,虽然有时候家里的事情孩子的事情远比工作的棘手的多,但生命的课题里,还有娱乐和爱的互动。成为积极的父母必须重视娱乐和爱的互动,用尽可能多的时间,保证尽可能好的相处情况,这样的养育才更能促进孩子的健康成长。所以在需求和实现方面调整了价值观,生活形态也会随之改变。
面对有改变决心的多动症儿童父母,我们建议进行以下的练习,以澄清和确定个人的价值观。
3. 自我调适应对压力
父母抚养多动症的孩子,压力和困难重重,所以必须首先将自己的状态调适好。我们建议父母在以下方法中适合自己的部分尝试,而很多方法也是浅显易懂的,关键在于养成习惯。
父母自身可以做的改变:
父母之间,夫妻之间可以做的改变:
4. 分级管理压力
在实际面对压力的当下,我们该怎么去面对。实际上,任何人,无论是成人还是孩子,都无法改变或者消除压力带给我们的紧张、压抑、崩溃的感觉,尤其是面对多动症的儿童时,我们更建议去减少一些面对的压力,其中不是那么重要的部分,所以将压力源分级的过程,如同重新回归自己的价值观一样。只把握最核心的,也先集中精力应对难以避免的那些部分。
面对压力的有效策略有:
打呼噜是一种很常见的现象,特别是肥胖人群。人们不会认为这是一种病,通常不会在意。殊不知打呼噜对人的危害很大,还会导致某些疾病,如高血压、冠心病的疾病的患病率增加,所以今天我们主要讲讲打呼噜与高血压之间的关系。
打呼噜的病因
01、打呼噜与人的气道狭窄有关。
02、容易打呼噜的人,肥胖,吸烟、饮酒,老年人。
03、严重的打呼噜叫睡眠呼吸暂停综合征
诊断标准
注意:睡眠呼吸暂停综合征诊断标准
诊断=A+B+D或C+D
A.至少满足下列3项中任意1项:
①患者主诉清醒时出现不自主的睡眠发作、白天嗜睡、不能恢复精力的睡眠、疲劳或失眠;
②患者因憋气、喘气或窒息而唤醒;
③床伴报告患者睡眠过程中鼾声响亮和(或)呼吸中断。
B.多导睡眠图显示以下内容:
①睡眠中可判读的呼吸事件数(呼吸暂停+低通气+RERA)/睡眠小时数≥5/h;
②每个呼吸事件的全程或部分存在呼吸努力的证据(判别RERA时,呼吸努力最好通过食管压监测);
C.多导睡眠监测显示以下内容:
①可判读的呼吸事件(呼吸暂停+低通气+RERA ) /睡眠小时数≥15/h;
②每个呼吸事件的全程或部分存在呼吸努力的证据。
D.这种情况不能用另-种现有的睡眠障碍、内科或神经科疾病、药物或物质使用所解释
与高血压的密切关系
01、大约30%的高血压病人合并存在睡眠呼吸暂停综合症;
02、80%的难治性高血压病人合并存在睡眠呼吸暂停综合症;
03、睡眠呼吸暂停综合症病人中有一半的人合并存在高血压;
04、睡眠呼吸暂停综合症是继发性高血压的病因之一。
对血压的影响
睡眠呼吸暂停综合症对血压既有短期影响也有长期影响。
在呼吸暂停期间,因机体缺氧刺激交感神经兴奋,引起夜间心率血压短时间增高。这种短期影响长时间累积,就会刺激血管内皮收缩,激活肾素血管紧张素系统造成白天血压增高。
睡眠呼吸暂停综合征升高夜间血压,破坏了人的正常血压调节节律,增加心脑血管疾病患病率。而研究表明治疗睡眠呼吸暂停综合症可以让高血压病人血压控制得到改善,血压平均下降约10mmHg。
治疗策略
出现打鼾我们要及时咨询医生,评估打鼾严重程度,决定治疗策略。
打鼾的治疗方式包括:
1.减轻体重;
2.侧卧位睡眠;
3.戒烟酒;
4.有慢性鼻充血,可用药物治疗改善鼻充血;
5.止鼾器;
6.夜间吸氧;
7.手术治疗。
文章来源:健康界 唐荣亮医生 / 爱心脏
丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题,2015年,全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物(DAA)的出现,使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是,全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加,而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查,许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。
妊娠期丙肝的流行病学
对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计,孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计,从2003-2015年,孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示,丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现,全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上,从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家(从1998-2012年)进行的研究也显示,随着时间的推移,怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。
既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行,不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益,也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查,没有针对更普遍筛查更新推荐意见。
丙肝的母婴传播风险
妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析,估计母婴传播率为5.8%,合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高,达到10.8%。此外,在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中,发现母婴传播率降低了,表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。
最近,一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计,丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而,鉴于婴儿中的丙肝检测率较低,关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限,因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如,在对8119名丙肝女性进行的一项研究中,只有84名(16%)婴儿接受过丙肝检测。同样,在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中,只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中,母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现,3000名女性中,丙肝阳性女性有46例,其中8例新生儿出现了母婴传播(17.39%)。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。
丙肝对妊娠结局的影响
妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中,有5000多人感染了丙肝病毒,结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样,瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告,在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后,丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局,妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加,以及ICP与不良胎儿结局的关联,患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。
孕期直接抗病毒治疗(DAA)的注意事项
以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗,但目前的建议更新为:在患者和医生讨论潜在的风险和益处后,可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下,女性应该在怀孕前接受治疗,但如果在怀孕期间诊断出丙肝,就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示,超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。
孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限,许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性,即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的,目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近,匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组,并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗,结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是,该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。
因此,在还没有足够的安全性数据的情况下,许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决,还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知,药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期,因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性(以及母乳喂养期间)。现在的指南建议,怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。
总结
在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化,需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查,但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广,也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括:评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性,以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。
参考文献:
J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.
京东健康互联网医院医学中心
作者:梁辰,约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士,主要研究方向为慢性病流行病学。
李先生72岁的老父亲刚查出了喉癌:
喉癌转移到淋巴,脖子左侧中间有鸡蛋大小硬肿块,肿块不痛。现在能正常饮食,就是嗓子疼,声音哑。
或许是出于试一试,问问第二意见的心态,在安顿下老父之后,晚上七点,李先生付了10元钱,咨询了我们平台上的边祥海医生。10分钟后,刚加完班的边医生立刻仔细看了患者的主诉和上传的报告,开始询问用户情况。
-1-
喉癌不常见,但这几种人要小心
喉癌的病因尚未完全明确,目前认为是多种致癌因素共同作用引发,其中包括吸烟、饮酒、人乳头状瘤病毒感染、环境污染、接触放射线、雄激素水平过高及微量元素缺乏等。
所以以下人群要格外注意一些早期症状:
- 中老年男性如有长期大量吸烟饮酒
- 家族中有恶性肿瘤患者
- 长期接触有毒化学物或有害空气等
- 乳头状瘤病毒感染患者(尤其是高危型 HPV16,HPV18 感染)
- 成人喉部乳头状瘤病史
- 声带曾有过白斑或红斑有发生恶变的可能性
早期症状:
- 声带上方区域的喉癌早期主要表现为咽部异物感,吞咽不适等,容易误诊为咽炎;
- 声带区域的喉癌早期主要表现为声音沙哑,有时可误诊为声带炎;
- 声带下方区域的喉癌早期则没有明显症状,常常漏诊,当出现症状就诊时肿瘤已经局部晚期。
如本例患者父亲的情况,除了声音嘶哑、咽部疼痛之外,还出现了淋巴结转移,就有可见的颈部肿大,就属于晚期的情况了。
所以上面提到的高危人群,咽喉不适要及时去医院耳鼻喉科检查。
-2 -
癌症患者和家属一定要知道的三件事
(1)化疗不会导致病情恶化
本例家属主要考虑到父亲体质弱,脑萎缩,胃溃疡,肝硬化……老年病一大堆,这样的情况是不是化疗会不耐受,会不会保守治疗更好?
我认为不治疗会比较可惜,治一治可以活2年,不治可能恶化很快,3个月不到人就没了。而且化疗方案都是因人而异去制定的。联合化疗方案效果最好,副作用也相对比较大;如果可能不能耐受,可以采取单药口服。
这些都是可以跟主管医生商讨的,这样他们会根据具体情况,来调整化疗剂量和药物,达到控制病情,而副作用又不至于太大的效果。
虽然老人家70多岁不年轻了,但是一般化疗3周一次,中间又有恢复期,一般都是可以耐受的。
(2)治疗量力而行,基础治疗根本不贵
大部分的家庭希望好好治疗,不留下遗憾,对于这种没有治愈可能,只能延缓生命的情况,治疗方案就需要跟医生好好商量,量力而行,如果硬要上非常昂贵的靶向药物或者医保不能涵盖的项目,结果又不能长期维持,或者需要砸锅卖铁,举家欠债,导致活着的人无法生活,我个人是不建议的。
患者家属提到医生跟他说治疗要16万,而他一个月收入不到3000,家里还有一个中风卧床的母亲。
我就建议他跟主管医生交个底,把难题说一说,因为有口服化疗药,服用方便,价格不贵,副作用不大。每个医院都有的,替吉奥就可以用,是他们一家目前困境下可以考虑的治疗方案。
当然最好还是放化疗一起。医生说的贵的可能是靶向药,比如西妥昔单抗,就他最贵。但是治疗不是越贵越好,也不是便宜没好货。
很多人一听到治疗,就觉得非常昂贵,其实在现在的癌症报销额度下,真的不贵的。比如替吉奥一盒1000块左右,不到2盒一疗程,报销完以后自己也就付个请客吃饭钱。在大医院定好方案后,回当地治疗,费用上还能更加节省。
(3)不要相信偏方
家属还提到“试试偏方”问题,觉得吃中药副作用小,而“化疗死更快“。这其实是误解。
他们不了解中药,我也懂中医,但我不支持放弃正规治疗单纯靠中药,不科学,效果不大。口服化疗药比吃中药便宜,还效果好。
所以遇到这种情况,要相信科学,相信正规医院的医生,正规治疗。正规的中药中医可以作为辅助治疗改善体质,但是“偏方“这种东西很多都是骗人的中医!我见过很多!耽误了身体,还浪费了钱!不要被身边不懂医学的人左一嘴右一嘴地干扰,不要相信所谓“偏方“和“民间名医“!
最后患者说:
这样我就明白了,医院没有讲这么细,有很多进口疗程,一下就十几万,一听我就懵了,现在我听边医生,规划一下,给老人化疗,经济就还能过的去,也看到了希望。希望让老人家过得舒服点。
太谢谢您了边医生,没想到网上医生这么好,陪我解答这么久。
其实,网上问诊问到我,我都觉得是一种缘分,癌症患者和家属都不容易,如果我独立的建议能够帮到他们就太好了。
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对于中医而言,更加关注得病的“人”,不是疾病本身,这点与西医完全不同。
中医认为,人生病必定是阴阳气血的失衡,不论是外邪入侵,还是内脏失和,通过四诊和参,辨证论治,经过药物或非药物疗法,最终达到“阴平阳秘,精神乃治”。
慢性肾病(CKD)患者的主要不良心血管事件(MACE)发生风险增加,有几个因素造成了这种高风险。首先,CKD与其他风险因素相关,例如年龄、高血压和糖尿病;其次,脂蛋白异常经常伴随CKD,包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等;第三,CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。
他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率,但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物,近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高,需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)持续保持在70mg/dL以上,则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出,中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。
PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征(ACS)和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示,阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平,同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。
CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高,PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中,研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。
主要结果
研究纳入的患者为近期发生过ACS,尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率(eGFR)<30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析(阿利珠单抗组9460名,安慰剂组9458名), 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名(39.5%)患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2;9326名(49.3%)患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2;2122名(11.2%)患者的eGFR<60mL/min/1.73m2。
总的来说,eGFR较低的患者年龄更大,更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史,并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗,更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。
基线时,两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时,阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时,阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的:在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中,阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL;60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL,在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时,分别为52±36,56±40,和60±42mg/dL。
阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平,且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组, 在该水平eGFR的患者中,阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。
总体而言,相比安慰剂, 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降,MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析,在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中, 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关,但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中,接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少,但都没有达到统计学意义。
基线时,阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2,安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间, 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。
在整个试验人群和各亚组中,与使用安慰剂的患者相比,阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高,但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。
分析讨论
这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示,阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示, eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中,阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降,但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中,MACE发生率下降未达到统计学意义。
CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布,可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而,在这种情况下,他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少,在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因, 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。
PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物,可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白(a)水平,迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明,依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。
ODYSSEY OUTCOMES试验显示, 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率,并可减少死亡人数。在试验中,60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2,反映了至少为轻度CKD,10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2,为中度CKD,后一类患者的数量较少,这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。
FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES,纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上,主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过,这两项研究的结果类似。在这两项试验中,PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异,而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中,甘油三酯的绝对下降幅度最大。
结论
近期发生过ACS且eGFR>30 mL/min/1.73 m2的患者,无论基线期eGFR水平如何,使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关,但在eGFR<60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应,阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。
参考文献:
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
挤痘痘真的会引发颅内感染吗?
为实现慢性乙型肝炎(CHB)治疗中,“HBV DNA降得越低越好”的治疗目标,近年来国内外权威指南纷纷调整一线治疗推荐,推荐丙酚替诺福韦(TAF)等多种强效低耐药药物[1-2]。凭借良好的抗病毒效果和骨肾安全性,TAF获得我国越来越多临床医师的青睐。
在2020年美国肝病研究学会(AASLD)年会上,TAF治疗CHB的两项核心临床III期研究——108 & 110研究5年随访数据公布[3],TAF维持了此前持续强效抗病毒、骨肾安全性良好的整体表现,为其在我国CHB治疗中的进一步广泛应用提供了力证。
108 & 110两项临床III期研究,均为国际多中心、双盲、随机对照临床试验,本次分析共纳入1248名CHB患者(纳入标准为:HBV DNA≥20000 IU/mL,男性ALT>60 U/L,女性ALT>38 U/L,eGFRCG≥50 mL/min,近期影像学检查无肝细胞癌(HCC)证据),入组患者按2:1比例分入TAF组(n=866)或TDF组(n=382),其中TDF组患者180例在第96周、202例在第144周后开放标签,换用TAF进行治疗(见图1)。
图1 108 & 110研究整体设计
不同治疗组患者整体基线特征如图2所示,可看出研究入组患者有着同时覆盖初治及经治患者(核苷(酸)类似物经治患者约占25%)、亚裔比例较高(TAF组中比例79%)、病毒载量均值高(平均值为7 log10IU/mL)和ALT水平高(96%患者ALT超过正常参考值上限/ULN一倍以上)的特点。
2019年我国《慢性乙型肝炎防治指南》扩大CHB患者启动治疗的适应证,将HBV DNA阳性、ALT持续异常(ALT>ULN)且排除其它原因导致ALT升高的慢性HBV携带者纳入抗病毒治疗范围,108 & 110研究人群整体特征与这一适应证对应患者群体相似。
图2 108 & 110研究患者基线特征
两项研究5年分析时的有效性终点为治疗240周的病毒学抑制率(定义病毒抑制为HBV DNA<29 IU/mL),其它有效性终点则包括研究过程中持续评估的ALT复常率、血清学应答、肝纤维化变化、基因型耐药等指标。研究的安全性终点包括不良事件(AEs),LDL-C、淀粉酶升高等实验室检查结果异常,以及各项骨肾安全性标志物的变化。
在有效性终点方面,TAF治疗组的5年病毒学抑制率为93%,TDF换用TAF治疗2年或3年的患者病毒学抑制率分别为96%和92%,TAF治疗均实现并维持相似的高病毒学抑制率。
图3 108 & 110研究病毒学抑制状况
按照2018年AASLD最新ALT正常标准(男性患者≤35 U/L,女性患者≤25 U/L)评价,TAF治疗组、换用TAF两年/三年的三组患者,ALT复常率分别为76%、76%和74%,提示ALT治疗可维持CHB患者较高的ALT复常率。
AASLD年会同期公布了108 & 110研究一项亚组分析,该分析共纳入1632名CHB患者,评估患者基线HBV DNA载量对治疗过程中ALT复常的影响,分析结果显示TAF组患者的ALT复常率不受基线HBV DNA载量影响,且对基线低、中、高病毒载量患者,TAF治疗的ALT复常率均高于TDF(见图4)[4]。
图4 108 & 110研究中基线病毒载量不同患者的ALT复常比例
血清学应答方面,TAF或TDF治疗患者5年内的HBsAg消失率均较低(共5例),但HBeAg消失/血清学转换率逐年增加(见图5),FibroTest检查结果显示,大多数患者的肝纤维化维持稳定或有所改善,肝纤维化加重比例约为10%。5年分析报告的随访240周期间,未观察到基因型耐药(表型耐药结果待定),TAF治疗相关耐药的发生率仍然为0.
图5 108 & 110研究的HBeag消失/血清学转换情况
在治疗安全性方面,三个治疗组的不良事件和实验室检查结果异常发生率接近,3-4级不良事件或严重不良事件发生率低,因不良事件停药患者不足1%。肾脏安全性指标显示,TAF治疗5年后患者估算肾小球滤过率(eGFRCG)仅有轻微下降,且TDF经治患者换用TAF治疗后,eGFRCG(见图6)及β2微球蛋白:尿肌酐值(β2M:Cr)等近端肾小管标志物水平,均较换用TAF前有所上升,提示TAF治疗较好的肾脏安全性。
图6 108 & 110研究中患者eGFRCG变化状况
而在骨安全性方面,TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定,TDF经治患者换用TAF后,髋/脊柱骨密度平均百分比增加(见图7),提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。综合不良事件、实验室检查结果异常发生率和骨肾安全性数据,TAF在强效抑制病毒、耐药仍然为0的基础上,安全性也令人满意。
图7 108 & 110研究中患者髋/脊柱骨密度治疗5年间变化情况
总结
108 & 110研究的5年分析数据,实现了有效性和安全性的双优,为TAF长期使用提供了重要循证医学证据。而AASLD年会上公布的多项真实世界研究[5-6],也反映出TAF作为目前国内外指南力推荐治疗用药,已经开始全方位深入CHB治疗,用于情况不同的各种实战环境,相信未来还会有更多反映TAF优势的临床应用数据。
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