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糖尿病患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为21世纪增长最快的全球性疾病之一。控制不佳的糖尿病会对发病率和死亡率产生重大影响，是卒中、肾功能障碍、腿部截肢、心血管疾病、视力丧失和神经病变的危险因素。

糖尿病的管理策略，通常包括定期体育锻炼、戒烟、保持健康的体重和健康的饮食。此外，糖尿病管理中的营养干预可能包括减少饮食中的卡路里、使用低血糖指数的饮食以及增加饮食中的纤维含量。

膳食纤维和肠道微生物群

膳食纤维在健康和疾病中的作用一直备受关注，包括糖尿病、心血管疾病、结肠癌和肥胖。既往研究发现，膳食纤维在慢性疾病的发病机制中发挥作用， 最新研究关注膳食纤维对肠道微生物群和2型糖尿病的影响。有证据表明，因为存在有益和保护性作用的微生物丧失，高脂低纤维饮食可能会促进肠道菌群失调，而高纤维饮食可以抑制蛋白质发酵并促进肠道微生物的生态平衡。据报告，膳食纤维是肠道细菌的主要能量来源，因此可以显著影响肠道菌群的多样性。

Ojo等人针对随机对照试验进行了一项系统综述和荟萃分析，试图评估膳食纤维在调节2型糖尿病患者肠道微生物菌群失调中的作用。经过检索2020年8月5日前的研究，9项研究符合纳入标准，被最终纳入系统综述和荟萃分析。

研究确定了四个不同的领域，即膳食纤维对肠道微生物群的影响、膳食纤维对短链脂肪酸的作用、血糖控制和不良事件。研究发现，膳食纤维组和安慰剂组的双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸存在差异；然而，在乙酸、丙酸和丁酸方面，两组之间没有显著差异。

与安慰剂组相比，膳食纤维组的糖化血红蛋白显著改善，但在空腹血糖和胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）方面，两组之间没有显著差异。两组报告的不良事件发生率没有显著差异。膳食纤维促进作为短链脂肪酸生产者的肠道微生物具有更高的多样性和丰度，这可能是改善糖化血红蛋白的原因。有证据表明，双歧杆菌可以增加糖原合成，降低肝脏糖异生基因的表达，改善葡萄糖转运-4的易位，促进葡萄糖摄取。

Ojo等研究者得出结论，膳食纤维可以显著改善双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸和糖化血红蛋白水平。但膳食纤维似乎对空腹血糖、HOMA-IR、乙酸、丙酸、丁酸和不良事件没有显著影响。

Salaza等研究者的综述指出， 肠道微生物群的功能障碍是糖尿病病理生理学的一个促发因素。据报告，来自肠道微生物群的脂质产物可能与免疫系统的细胞相互作用，并且可能具有免疫调节作用。微生物菌群失调会导致脂多糖的产生增加，从而导致肠道屏障受损。促炎环境可导致胰岛素抵抗和高血糖状态。相比之下，肠道菌群生态平衡过程中，短链脂肪酸的产生有助于维持肠道屏障的完整性。该研究的作者建议，可以通过改变患者的饮食习惯或服用益生元、益生菌和牛初乳片来逆转肠道微生物群的生态失调。

低碳水化合物饮食

Ren等人进行了一项随机对照试验，确定基于杏仁的低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢、肠道微生物群和空腹胰高血糖素样肽（GLP-1）的影响。本项试验共纳入45名2型糖尿病参与者，被随机分配到低碳水化合物饮食（LCD）或低脂肪饮食（LFD）。LCD组有22名参与者，LFD组有23名参与者，饮食干预为期3个月。在基线和干预后，评估抑郁状况和生化指标，如糖化血红蛋白、肠道微生物群和GLP-1浓度。

试验发现，LCD显著改善抑郁状况和糖化血红蛋白水平，并增加可产生短链脂肪酸的罗斯氏菌、瘤胃球菌属和真杆菌属。此外，LCD组的GLP-1浓度高于LFD组。作者得出结论， LCD可能对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢产生有益影响。

McKenzie等人评估了2型糖尿病预防计划的效果，该计划旨在降低高血糖和使血糖正常化，以延缓或防止进展为2型糖尿病。该研究涉及96名糖尿病前期患者，他们通过远程治疗团队接受了为期两年的限制碳水化合物的营养治疗干预。结果发现，血糖恢复正常和2型糖尿病在两年内的估计累积发生率分别为52.3%和3%。两年内代谢综合征、肥胖和疑似肝脂肪变性的患病率显著降低。

口腔健康

有证据表明，由于妊娠期激素的变化，牙龈炎和/或牙周炎引起的炎症往往会在妊娠期间加重，会对孕产妇口腔以外的健康产生影响。例如，这种炎症可能导致低级别全身性炎症和代谢紊乱，从而影响妊娠结局。因此，牙周炎和糖尿病之间似乎存在相关性，控制炎症性牙周病可以改善血糖控制和相关的糖尿病并发症。

一项随机对照试验探讨了非药物多因素干预对牙周炎孕妇牙周健康以及代谢和炎症特征的影响。该研究纳入69名接受产前治疗的孕妇，被随机分为四组：1）强化营养包（维生素D和钙）和奶粉加怀孕期间的牙周治疗（即早期牙周治疗）；2）安慰剂和奶粉加早期牙周治疗；3）强化营养包和奶粉加晚期牙周治疗（即分娩后）；4）安慰剂和奶粉加晚期牙周治疗。早期牙周治疗组的牙周探诊后出血显著减少，而晚期牙周治疗组的探诊后出血更多。 研究没有观察到强化营养包对探诊后出血的显著影响，各组之间的血糖水平和出生体重也没有显著差异。

总结

膳食纤维和低碳水化合物饮食等膳食干预措施在调节肠道微生物菌群失调、促进短链脂肪酸产生和2型糖尿病患者的血糖控制方面具有明显作用。由于该研究领域不断发展，需要更多研究来深入了解饮食对肠道微生物群作用的机制。

参考文献：

Nutrients. 2021;13(5):1573.

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作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

乳腺癌的风险因素有些可改变，有些不可改变。其中许多风险因素，如体重、锻炼和饮酒等，都属于可改变的生活方式危险因素，是适用于所有人包括乳腺癌高危人群可采取的预防措施。另一方面，对于乳腺癌高危人群来说，如果乳腺癌风险主要是由不可改变的风险因素驱动的，比如遗传家族史、乳腺密度高或良性乳腺疾病史，除了改变生活方式外，还需要考虑其他预防性治疗措施（如预防性手术），以降低他们的乳腺癌风险。

乳腺癌高危人群的一般建议

有或没有遗传易感性的女性

乳腺癌高危女性可分为两个亚组，有遗传倾向的女性和没有遗传倾向的女性。在这两类群体中，对乳腺癌风险的认知、心理影响、干预措施接受程度都不相同，因此必须采取 个体化预防策略。

多学科管理模式

对高危女性的干预措施很多都程度较大，而且是不可逆转的，例如，减少乳腺癌风险的预防性手术。因此，需要一个多学科小组进行管理，包括临床遗传学家、放射学家、心理学家、专业护士、乳腺外科医生、妇科医生和整形外科医生等。

生活方式改变

乳腺癌高危女性很多会选择预防性干预措施，但这些措施不能替代生活方式改变，即使采取了主要的预防性干预措施，乳腺癌的一些残余风险仍然存在。应在随访期、术后复诊时，与患者讨论生活方式改变的重要性。

药物预防措施

他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AIs)是乳腺癌内分泌治疗的主要药物。这两类药物对乳腺癌预防性治疗都有一定的作用。纳入3000多名参与者的9项III期试验的强有力证据显示， SERMs可使乳腺癌发病率降低约38%。

两项大型III期试验，IBIS-II和NCIC-MAP.3分别评估了阿那曲唑和依西美坦作为乳腺癌预防性治疗的效果，结果显示， AIs可降低至少50%的乳腺癌发病率，不过，这些益处仅限于预防ER阳性乳腺癌。主要的指南，如英国NICE指南、美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、NCCN指南等，都建议医生与乳腺癌高危女性共同讨论预防性治疗策略。

长期获益

IBIS-I试验的长期随访结果(中位16年)值得关注，结果显示， 他莫昔芬在治疗后可持续降低乳腺癌的发病风险，有益作用在0-10年和10年后相似。这种较长的治疗后获益对预防性治疗策略有重要意义，而且副作用一般仅限于积极治疗期间。

有高危病变的女性获益更大

NSABP-P1试验显示，与试验中的总人群相比， 他莫昔芬对有非典型性增生女性的预防作用更大(乳腺癌风险降低：86% vs 49%)。在IBIS-II试验中，与无良性乳腺疾病的女性相比，预防性使用阿那曲唑可使有小叶原位癌(LCIS)、非典型性增生、乳腺增生的女性获得更大的益处。然而，在NCIC-MAP.3试验中，患有LCIS或非典型性增生的女性使用依西美坦获得的益处，与不伴有这些疾病的女性没有显著差异，不过该试验的中位随访时间更短，导致亚组分析的事件更少。 预防性治疗措施对有癌前病变/良性乳腺疾病的女性有更大的作用，可能也与他莫昔芬有长期持续性疗效有关。对AIs试验进行更长时间的随访将有助于探索这方面的问题。

对死亡率和肿瘤亚型的影响

没有一项乳腺癌预防性治疗试验是以乳腺癌事件或全因死亡率为终点设计的，因此，对死亡率的影响，无法得出有意义的结论。这些试验中发生的乳腺癌数量很少；由于乳腺癌存活率较高，乳腺癌死亡人数更少。此外，乳腺癌事件发生后的随访时间也不够长，如随访时间最长的IBIS-I试验的随访时间只有8年左右。对于ER阳性乳腺癌，需要更长的随访时间才能看到有意义的生存差异。

SERMs试验中观察到ER阴性肿瘤略多(160 vs 131)。目前，在AIs的试验中没有观察到这种差异性结果。 在不同肿瘤分期、不同淋巴结状态和不同肿瘤大小的亚组中，没有观察到他莫昔芬的疗效有显著差异。

研究显示在 预防ER阴性肿瘤方面缺乏益处，或此类肿瘤的发生率更高，应是BRCA1突变携带者使用他莫昔芬作为预防治疗的重要关注点，因为在这些女性中发生的乳腺癌，几乎有三分之二是ER阴性肿瘤。在BRCA2突变携带者中，这种担忧要更少。NSABP-P1试验的数据基于极少量的事件，显示他莫昔芬的获益似乎仅限于BRCA2携带者，BRCA1携带者缺乏获益。

手术预防 vs 药物预防

手术预防和药物预防的重要区别在于风险降低的程度和可逆性/不可逆性，药物预防可以灵活进行，在出现副作用时可以停止，但手术干预是不可逆的。

乳腺癌高危女性群体由2个亚组组成：已知有基因突变的女性和没有高危突变的女性。前一类人的高危状态往往在更早的时候就被发现，终身风险估计往往比后一组高得多。在监测一段时间后， 在适当的年龄进行手术降低风险往往是高危基因突变携带者的首选干预措施。然而，这段监测期提供了一个讨论和实施药物预防性治疗的机会。年轻的BRCA1突变携带者预防性使用SERMs仍存在顾虑，然而，这种顾虑不应妨碍对其他突变携带者进行个性化预防。

预防性双侧乳腺切除术（BRRM）对没有突变的高危女性的益处尚未得到证实，对侧降低风险的乳房切除术(CRRM)也未被证实能为这些高危女性带来风险降低或生存的益处。许多这样的女性在40多岁时被归入高危类别，可能接近绝经年龄，这就增加了预防性治疗的选择，包括在绝经后不久开始进行更有效的AIs预防性治疗；也可以根据对副作用的耐受性/个人偏好来选择预防措施。因此， 对于没有已知基因突变的高危女性，药物性预防可以作为预防性干预的首选。

参考文献：
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020; 65:18-31.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

过去几十年来，随着新的证据陆续出现，稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA)，这是一种越来越常用的成像方式，能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。

越来越多的证据表明，对于大多数稳定型心绞痛患者来说，冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量，而不是减少心血管事件。针对这类患者，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。

稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险，包括死亡、心肌梗死和卒中，并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物，如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪，这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。

药物治疗

他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法，在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇，可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步降低心血管疾病风险。

抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法，通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d)，或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者，推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。

一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者，结果显示，小剂量利伐沙班(2.5mg，每天两次)与阿司匹林联用，与阿司匹林单药治疗相比，可减少死亡和缺血事件，但该药物组合增加了大出血事件的发生率。

稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg， 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险，使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景，但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。

在改变生活方式之外，抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂，特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者；钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。

如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制，可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛，劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上，需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。

血运重建策略

20世纪70年代和80年代发表的RCT表明，与药物治疗相比，稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率，特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起，最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术，特别是冠状动脉内支架术的引入，PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。

4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT，对2287名患者进行了平均5年的随访，所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面， PCI与药物治疗相比没有差异，一项事后分析证实，即使在缺血负担较重的患者中，PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势，而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。

在COURAGE试验后不久，第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究，结果也显示在5年时，PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者，比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗，该试验在7个月后提前终止，原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而， 随访5年时发现，PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见，在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。

上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础，该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者，检验了有创治疗与保守治疗的策略，这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中，79%接受了血运重建(74%接受PCI，26%接受CABG手术)。保守组中，只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示，有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。

总的来说，RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用，特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响， 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说， PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者，但在医患共同决策的前提下，将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险，如出血和造影剂相关的肾脏损伤，可选择的其他替代性药物方案，以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。

参考文献：

JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.

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作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

食道癌的较早期信号

一、食管内异物感

病人因某一次吃了粗糙的食物而将食管擦伤，类似细小的鱼骨头，或者疑为误将异物吞下而存留在食管内，有类似如米粒或者蔬菜碎片贴附在食管上，吞咽不下，无疼痛，即使不作吞咽动作，也仍有异物存在的感觉。异物感的部位多与食道的病变位置相吻合。

二、咽部干燥感和紧迫感

常感到下咽食物不顺畅，并有轻微疼痛，有点干燥、发紧的感觉。特别是在吞咽干燥或粗糙食物时，这种干燥、发紧的感觉更为明显。另外，这种早期症状的发生与情绪波动有关。脾气暴躁的也会导致气管道发紧，影响食欲，引发食道癌。

三、吞咽梗噎感

在此病的早期阶段，由于病变常表现为局部小范围食管粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅层溃疡和小斑块病变，当食物通过时，就会出现吞咽不适或吞咽不顺的感觉。

如病情再进一步发展，就会出现梗噎感，多半是因为吞服类似烙饼、干模或其他不易彻底嚼碎的食物时才能发现。

四、食物通过缓慢并有停留感

常有食管口变小，食物下咽困难并有停留的感觉。这些症状只出现在下咽食物时，进食之后即行消失，且与食物的性质没有关系，甚至在饮水时也有烧灼的疼痛。

五、胸骨后有闷胀不适感

但这种只能隐约地感到胸部不适，既不能指出不适部位，也难以叙述不舒服的具体情况。

只是感到肚下为烧灼样刺痛，轻重不等，多出现在下咽食物时，食后减轻或消失，也有的为持续性隐痛。

六、胸骨后疼痛感

这种表现在早期食道癌病人中比较多见。常在咽下食物时胸骨后有轻微疼痛，并能感觉得到疼痛的部位。疼痛的性质可为烧灼样痛、针刺样痛、牵拉摩擦样痛。

疼痛的轻重与食物的性质有关，吞咽粗糙、热食或有刺激性的食物时，疼痛比较重；

吞服流质、温热的食物时，疼痛比较轻。咽食物时疼痛，进食后又有所减轻甚至消失。这种症状大多可用药物治疗，暂时获得缓解，但数日或数月后病情又会复发，且反复出现，存在较长时间。