韶关市浈江区乐园镇卫生院

一，五谷蔬菜类，主要有竹笋，田菜，卷心菜，胡萝卜，绿豆，韭菜，菜芹，豌豆苗，马铃薯，未加工的谷类，粗粮麦麸面包和绿叶蔬菜有油麦菜，荷兰豆等。

三，肉类，一些猪牛羊瘦肉，里脊肉与鸡，鸭肉等食物，可以少量吃些瘦肉类是可以。

四，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物。

课程大纲：

1）什么是文字链？

2）给医生带来哪些变化？

3）哪些词会触发“文字链”功能？

温馨提示：【文字链】功能近日上线，此功能会逐步开放展示，请老师们关注，观看上方视频可了解功能详情~

急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。

今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。

虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。

研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。

图1（图片来源于文献资料）

研究数据

• 图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。

图2（图片来源于文献资料）

• 使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。

图3（图片来源于文献资料）

在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。

图4（图片来源于文献资料）

• 在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。

• 在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。

数据分析

• 在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。

• 在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。

• 在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。

总结

目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。

参考文献：

1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775

2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

什么是秋季腹泻？

轮状病毒腹泻，俗称“秋季腹泻”，因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次，黄色水样便，说得形象点有些类似于“蛋花汤”，大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热，一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规，前者阳性即可确诊，后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。

宝宝得了秋季腹泻，你该怎么办？

轮状病毒感染的治疗没有特效药物，主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。

·体液减少—预防脱水，补充能量和电解质

宝宝腹泻，既不能什么也不吃，又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括：

母乳（保护胃肠道）；

香蕉（含有抗淀粉酶的淀粉，可以保护肠道黏膜，能够减轻儿童腹泻；富含钾元素和镁元素，可以快速补充因腹泻而丢失的电解质）；

大米粥（尤其是最上面的一层“米油”，可以保护肠道黏膜）；

米粉（容易消化，对胃肠刺激小）；

苹果泥（其中的果胶有助于大便成形）；

蓝莓（含有单宁酸，可以抑制黏膜分泌，减轻腹泻症状）。

在医生建议下，可以喂给宝宝的药物包括：

蒙脱石散（保护肠粘膜，减少肠粘膜分泌，促进吸收，恢复肠道蠕动正常节律）；

益生菌（调节肠道菌群，补充“好细菌”，保护肠粘膜）；

锌剂（超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂，一方面缩短腹泻病程，一方面补充因腹泻流失的大量锌离子）。

·臀部皮肤护理—预防尿布疹

大便偏稀，次数增多，这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后，买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理，作为家长的你要注意以下几点：

每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部；

洗后暴露在空气中晾干皮肤；

涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜；

若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油；

及时更换尿不湿。

不想让宝宝得秋季腹泻，你该怎么办？

·勤洗手

轮状病毒的传播途径为消化道传播，患儿主要通过手接触病毒，经嘴吃进体内而感染。因此，勤洗手是预防患病的重要方法。

·接种疫苗

每年接种一次口服轮状疫苗，可以帮助宝宝完成肠道免疫，生成大量抗体。当病毒入侵时，这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。

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作者简介

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——本文出自《母乳喂养与辅食添加》