阳谷县疾病预防控制中心门诊部

一、《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》出台的背景是什么？

狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一种人兽共患病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的一种乙类传染病，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。2006年起我国先后颁布了《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》等文件，指导各地及时、规范开展暴露后预防处置工作，对我国狂犬病防控工作发挥了重要作用。2007-2022年我国人间狂犬病发病数实现16年连续下降。根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国疫苗管理法》等有关规定，结合我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制进展，国家疾控局会同国家卫生健康委对《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》作了进一步更新和完善，形成《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作。

二、《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》主要做了哪些修订？

《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》在既往工作规范基础上，主要做了以下修订：一是优化伤口处置措施。增加消毒剂使用种类；进一步细化伤口闭合要求，医务人员应在综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔等因素的基础上对伤口进行区别处理。二是优化首次暴露后的疫苗接种程序。在原5针暴露后免疫程序的基础上，新增已批准使用并有相应疫苗产品的“2-1-1”免疫程序。三是优化被动免疫制剂的使用。被动免疫制剂应用中增加抗狂犬病单克隆抗体的使用规定，并针对一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位细化被动免疫制剂使用要求。四是优化狂犬病高暴露风险者范围。增加动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究员、猎人等为高暴露风险者。五是优化狂犬病预防处置门诊管理。狂犬病预防处置门诊原则上应配备至少两种不同种类的狂犬病疫苗，以便出现特殊情况时，可及时进行疫苗替换。对于需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。

三、狂犬病暴露等级如何判定？

根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露；裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露；单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。

四、针对不同风险等级的狂犬病暴露，如何进行规范处置？

一是I级暴露者一般无感染风险，清洗暴露部位即可，无需进行医学处置。二是Ⅱ级暴露者存在轻度感染风险，应处置伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置。三是Ⅲ级暴露者存在重度感染风险，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。

五、对暴露后的伤口应如何处置？

伤口处置应越早越好。一是伤口冲洗。用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。二是消毒处理。伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。三是预防其他感染。根据伤口污染或感染情况，合理使用抗生素，减少狂犬病病毒以外的其他感染。尤其注意结合伤口性质与既往免疫史等综合判断是否使用破伤风疫苗及其被动免疫制剂。

六、首次暴露后狂犬病疫苗的免疫程序有哪些？在疫苗接种过程中有哪些注意事项？

目前已获批准用于首次暴露后的狂犬病疫苗接种程序主要有两种：一是5针免疫程序。于0（注射当天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1剂次，共注射5剂次。二是“2-1-1”免疫程序。于0天注射2剂次（左、右上臂三角肌各注射1剂次），第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。如国家批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，则按最新要求执行。

在疫苗接种过程中，应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可用不同品牌的狂犬病疫苗替换。接种狂犬病疫苗后，少数人可能出现轻微不良反应，一般无需特殊处理。如发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，重新评估暴露风险并签署知情同意书后，可更换不同种类的狂犬病疫苗，按照替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。

 

七、对再次暴露后的预防处置有哪些规定？

一是对于任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处置。二是若再次暴露发生在免疫接种过程中，应继续按照原有免疫程序完成剩余剂次的接种；全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。三是按暴露前或者暴露后程序全程接种狂犬病疫苗者，除严重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后无需使用被动免疫制剂。

 

八、如何合理设置并管理狂犬病预防处置门诊？

一是合理设置外伤处置和疫苗接种等功能分区。具备必要的伤口冲洗、冷链等设备，以及狂犬病疫苗及其被动免疫制剂、应急抢救药品等。二是建立健全相应的管理制度。主要包括人员管理、疫苗和冷链管理、知情告知、接种信息采集报告、疑似预防接种异常反应监测报告等制度。三是加强人员培训。从事狂犬病暴露预防处置的医务人员须经县级及以上地方卫生健康部门、疾控部门组织的专业培训，考核合格后方可上岗。

在自然界中，狂犬病主要的宿主动物包括犬科、猫科等食肉哺乳动物以及翼手目动物（蝙蝠）。被这些动物咬伤、抓伤，要高度重视并尽快去做暴露后预防处置。

猪、马、牛、羊等食草动物本身不是狂犬病的自然宿主，但偶然也可能被食肉动物咬伤而感染狂犬病。被这些动物咬伤要视情况而定，若怀疑此动物可能被咬伤得了狂犬病，我们也要做暴露后预防处置。

禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟、蛇等不感染和传播狂犬病病毒，被这动物咬伤可以不打狂犬病疫苗，但伤口一定要及时处理。

此外，狂犬病在人与人之间的传播是非常罕见的，基本上只能在器官移植中偶有发生。

被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织，都有可能传染狂犬病，属于狂犬病暴露。根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》规定，暴露后的伤口处置应越早越好。

一是伤口冲洗。用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。

二是消毒处理。伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创。

三是预防其他感染。根据伤口污染或感染情况，合理使用抗生素，减少狂犬病病毒以外的其他感染。尤其注意结合伤口性质与既往免疫史等综合判断是否使用破伤风疫苗及其被动免疫制剂。

 

【水痘疫苗】

 

 推荐人群：无免疫史者、暴露后

 

水痘是一种由水痘-带状疱疹病毒导致传染性极强的疾病，一般症状不明显，但成人患病后出现水痘性肺炎的死亡风险更高，而免疫抑制、吸烟、男性、妊娠都属于出现水痘性肺炎的高危因素，孕期感染可能会导致胎儿畸形和先天性疾病，需要重点关注。

对于既往无感染史和水痘疫苗接种史的儿童和成人都可以接种，如果身边有人得水痘了也不用惊慌，尽快去接种水痘疫苗的话，应急接种的有效性接近100%。

成人免疫程序：2剂，间隔至少4周（部分地区可能要求间隔3个月）。

疫苗可接种年龄范围：≥12月龄

如果既往感染过水痘-带状疱疹病毒或接种过水痘疫苗的≥50岁人群应接种带状疱疹疫苗

11.【四价脑膜炎球菌多糖疫苗】

推荐人群：旅行者

流行性脑脊髓膜炎在我国发病已经非常少了，但不要低估流脑的威力，一旦感染会出现非常严重的症状并伴随较高的死亡风险，甚至在治疗后可能也会出现后遗症，因此如果成人抵达流脑高风险地区应接种疫苗。

目前没有给成人常规接种的脑膜炎球菌疫苗，但对于旅行者尤其是去非洲一些地区的旅行者，在出国前应接种四价流脑多糖疫苗，以避免旅行途中被感染。

成人免疫程序：1剂。

疫苗可接种年龄范围：≥2岁

反正……不出国就不用考虑这苗了

12.【双价肾综合出血热疫苗】

推荐人群：疫区人群

肾综合征出血热是一种由汉坦病毒导致的传染病，病毒可以通过包含被感染啮齿类动物的粪便和尿液的气溶胶传播，也有研究表明食用被汉坦病毒污染的食物、饮品，以及被携带汉坦病毒的啮齿类动物咬伤也会增加患病风险，这种疾病病死率可高达15%。

除了灭鼠之外，接种肾综合征出血热疫苗是避免罹患出血热的最有效方式，因此疫区群众应考虑通过接种疫苗的方式进行防疫。

成人免疫程序：3剂，前2剂间隔14天，第2剂后1年后加强1剂。

疫苗可接种年龄范围：16-60岁

根据我国最新专家共识建议，应每7年加强1剂

13【乙型脑炎疫苗】

推荐人群：无风险至有风险地区人群

乙脑是由蚊虫传播的乙脑病毒所致的虫媒传染病，可能导致脑炎，症状包括头痛、呕吐、发烧、意识模糊和癫痫发作，全球病死率约为25%，即便是得到了非常妥善的治疗，约有一半的病人会出现后遗症。

我国目前一些地区要求从无乙脑风险地区到有乙脑风险地区读书或务工的人员接种，包括减毒活疫苗和灭活疫苗两种选择。

成人免疫程序：

乙脑灭活疫苗：3剂，0,7天各接种1剂，1个月至1年内加强1剂，可根据当地流行情况每3至4年加强1剂；

乙脑减毒活疫苗：2剂，间隔1年各接种1剂。

疫苗可接种年龄范围：≥8月龄（部分省份可低至6月龄）

我国各省情况略有差别，具体参考当地建议

14.【黄热病疫苗】

推荐人群：旅行者

黄热病是由携带黄热病病毒的蚊虫叮咬导致的疾病，在感染后大多数人可能会好转，但部分人感染后可能出现腹痛、肝损伤、皮肤发黄，在这种情况下出血和肾功能异常风险会增加，甚至可能出现致命的脑膜炎。

黄热病疫苗是预防黄热病的唯一选择，我国目前使用的疫苗为黄热病减毒活疫苗，在奔赴高风险国家前可以接种。

 

成人免疫程序： 1剂。

 

疫苗可接种年龄范围： ≥6月龄

尽管一些国家认为没必要接种加强针，但按国际标准需要出示 10 年内接种的证明

 

15. 【霍乱疫苗】

 

推荐人群 ： 旅行者，大型活动工作人员

霍乱曾在全球造成过多次大流行，每一次都导致无数人因此死亡，一般由被霍乱弧菌污染的水和食品导致，主要会出现腹泻、呕吐、痉挛，如果能得到妥善治疗，病死率能压低到不足 1% ，但如果没能及时得到妥善治疗，病死率可高达 50% 至 60% 。

我国目前获批了霍乱亚单位疫苗，这种疫苗既包括霍乱菌体还包括霍乱毒素 B 亚单位，能够有效预防霍乱的发生。

 

成人免疫程序：3次，0,7,28天各口服1次。

 

疫苗可接种年龄范围：≥2岁

 

需配合抗酸剂使用

 

16【森林脑炎灭活疫苗】

 

推荐人群：疫区人群

 

森林脑炎是由蜱传脑炎病毒导致的疾病，主要通过携带病毒的蜱虫传播，由于疫源地多是森林地区因此得名森林脑炎，除了脑炎之外可能还会出现脊髓炎或脊髓麻痹，大约三分之一的患者可能出现长达一年以上的认知障碍后遗症。

 

国内唯一预防森林脑炎的疫苗就是森林脑炎灭活疫苗，疫区居住人群和进入疫区人群都应考虑接种该疫苗。

成人免疫程序：2剂，间隔14天，未来可在流行季前加强1剂。

 

 疫苗可接种年龄范围：≥8岁

 

不需要常规接种

 

17.【伤寒Vi多糖疫苗】

 

推荐人群：特定职业人员、疫区人员

 

伤寒是由沙门氏菌感染引起的疾病，细菌通过被污染的水和食物传播，发病后会出现高热并伴有虚弱、腹痛、便秘、头痛和轻度呕吐，一些患者可能出现玫瑰色皮疹，症状可能维持长达数周甚至数月。

 

我国目前使用的伤寒Vi多糖疫苗，推荐用于部队、港口、铁路沿线的工作人员，下水道、粪便、垃圾处理人员，餐饮行业、医务防疫人员，水上居民或疫区人员。

成人免疫程序：1剂。

 

疫苗可接种年龄范围：≥2岁

 

国产疫苗无年龄说明，参考同工艺进口疫苗为≥2岁，各省用于应急接种

 

 

 

 

 

2023年版规范强调分级是“狂犬病暴露等级”，而不是“狂犬病暴露伤口分级”。暴露等级综合涵盖了受伤程度、受伤部位、伤者的自身免疫状态及致伤动物种类4个维度。

 

 

 

1. 受伤程度由轻至重分为皮肤完好、无明显出血的轻微抓伤擦伤、贯穿性皮肤咬伤或者抓伤等。

 

 

 

2. 受伤部位分为皮肤和黏膜。黏膜暴露有患病风险［28］，WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出属于Ⅲ级暴露［25］。此外，有研究发现头部、面部被狂犬咬伤发病率高，潜伏期短，是致死的重要危险因素［29］，因此，头面部的Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

 

 

 

3. 严重免疫功能低下者，例如未接受抗反转录病毒治疗（ART）或正接受ART治疗但CD4+T淋巴细胞（CD4）计数未达标准的HIV患者（<5岁：CD4计数<25%；≥5岁：CD4计数<200个/mm3）［30］，Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

 

 

 

4. 致伤动物按照传播狂犬病风险分为高风险动物、低风险动物和无风险动物。

 

（1）高风险动物包括犬、猫、野生食肉哺乳动物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠，此类动物传播狂犬病的风险较高。有狂犬病可疑症状或风险因素的犬，如伤人后犬死亡、未激惹情况下主动攻击人、流浪犬、一犬伤多人、未接种兽用狂犬病疫苗等风险高于无上述症状或因素的犬［29］。WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出，蝙蝠咬伤或抓伤不易观察或检测到，与蝙蝠有直接接触的暴露均属于Ⅲ级暴露［25］。美国得克萨斯州卫生服务部门规定，接触蝙蝠，无论是否存在咬伤、抓伤或黏膜接触，都要接种狂犬病疫苗和使用被动免疫制剂［31］。

 

 

 

（2）低风险动物包括饲养的家畜（如牛、马、猪、羊等）、兔及啮齿类，此类动物传播狂犬病的风险极低［32］，除该地区发现此类动物有传播狂犬病的事件发生或不明原因死亡，被此类动物致伤后一般无需进行暴露后处置。目前尚未发现人咬伤后出现狂犬病传播的病例，因此人咬伤后一般也无需进行暴露后处置。

 

 

 

（3）无风险动物包括鸟类（如鸡、鸭、鹅等）、鱼类、爬行类等非哺乳动物，目前为止未发现此类动物自身携带RABV，被其致伤后无需进行暴露后处置。

 

 

 

（4）关于“十日观察法”在我国的应用。WHO在各类文件中多次提及“十日观察法”，其对于消除“恐狂症”患者的心理负担有积极意义。我国目前仍属于犬传人狂犬病流行地区，动物狂犬病疫苗接种率相对较低［33-35］，结合狂犬病病死率几乎100%的特点，我国不能完全参照狂犬病非流行地区的“十日观察法”应用策略。目前我国对“十日观察法”的应用建议：暴露于高风险动物后立即开展暴露后处置。如能观察到致伤动物（犬、猫、雪貂）10 d后仍然存活，则狂犬病传播风险可排除，可停止后续针次接种。

 

 

 

规范执行要点：

 

首次接种狂犬病疫苗需要7 d才逐渐产生保护性抗体［36］，因此需要在受伤部位局部注射被动免疫制剂，使局部有高浓度的保护性抗体，灭活冲洗后残留在伤口局部的病毒，降低发病率。首次Ⅲ级暴露、Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者、Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康时，应处置伤口、接种狂犬病疫苗并注射狂犬病被动免疫制剂。

如果我们以前接种过暴露前免疫或者是暴露后免疫，又或者是打了两针以上的狂犬病疫苗，就属于有狂犬病的免疫基础。

打过狂犬病疫苗又被狗咬了，属于狂犬病再暴露的情况。

狂犬病再次暴露后处置原则

伤口处理：

• 任何一次暴露后均应当及时、彻底地进行伤口处理。

疫苗接种：

• 再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。
• 全程免疫后 3 个月内再次暴露者，一般不需要再次免疫。
• 全程免疫后超过 3 个月再次暴露者，应当在第 0 和 3 天各接种 1 剂狂犬病疫苗。

6.【甲肝灭活疫苗】

• 推荐人群：旅行者、有性接触的男男同性恋等
• 甲型肝炎是一种通过被污染的食物和水源传播的疾病，在一些特殊情况下也可以在性行为过程中传播，这种疾病的病死率会随着年龄增长而增加，也会增加合并乙肝、丙肝病毒感染的严重程度，近年来也出现了一些地区出现甲型肝炎高度散发的情况。
• 我国是在 2008 年才将疫苗纳入免疫规划，因此很多成年人没有抗体，因此可以考虑接种甲肝灭活疫苗降低感染风险。
• 成人免疫程序： 2 针，间隔 6 个月。
• 疫苗可接种年龄范围：≥12 月龄
• 成人剂型甲肝灭活疫苗为 1ml/支

7.【乙肝疫苗】

• 推荐人群：可能与乙肝病毒携带者密切接触人群
• 感染乙肝病毒后，如果出现慢性感染并不加以干预，就可能导致最终进展为肝癌。而我国是乙肝大国，在启动母婴阻断后得到了良好的控制，并且通过疫苗接种避免了更多人免受乙肝病毒威胁。

由于乙肝病毒传播途径为血液、性、母婴传播，日常接触不会感染，因此没有抗体并且可能接触到病毒的成年人可以考虑接种乙肝疫苗。

• 成人免疫程序：
• 常规剂量： 3 剂，0,1,6 个月各接种 1 剂；
• 高剂量： 1 剂。
• 疫苗可接种年龄范围：全年龄
• 乙肝表面抗体（五项中第二项）＞10 为阳性，无证据证明低于 100 需要补种

8.【戊肝疫苗】

• 推荐人群：餐饮工作者、集体居住者
• 戊肝和甲肝相似，也是通过粪-口途径传播，急性发病，对于妊娠期——尤其孕晚期——女性更加危险，病死率为 20%-25%，并且在发病后没有特异性抗病毒药物可以使用，而我国现在有戊肝疫苗可以接种。
• 在我国，虽然戊肝没有过大规模疫情，但现阶段每年的发病人数甚至超过了甲肝，因此对于一些群体居住人员或食品相关工作者都应考虑接种。
• 成人免疫程序： 3 剂，0,1,6 个月各 1 剂
• 疫苗可接种年龄范围：≥16 岁
• 戊肝虽然相对少见，但高危群体也应该注意预防

9.【麻腮风疫苗】

• 推荐人群：备孕人群、旅行者
• 麻、腮、风分别指代的是麻疹、风疹、腮腺炎三种疾病，都是传染性非常强的传染病，麻疹最典型的就是曾经造成数亿人死亡，风疹症大多症状轻微但可能导致孕妇腹中胎儿畸形，而腮腺炎可能影响生殖系统，因此都需要重点预防。
• 麻腮风疫苗可以一次有效预防三种病毒导致的相应疾病，但由于是减毒活疫苗因此免疫缺陷人群和孕期人群是禁忌症，因此需要孕前接种以及形成群体免疫保护禁忌症人群。

• 成人免疫程序：
• 常规接种： 1 剂；
• 密切接触者：与中学之后教育机构的学生、国际旅行者以及没有证据表明对麻疹、流行性腮腺炎或风疹有免疫力的人的家庭或个人的密切接触者：接种 2 剂，间隔最少 4 周；
• 育龄期妇女：没有证据证明对风疹具有免疫力的育龄妇女（风疹抗体阴性）：接种 1 剂。
• 疫苗可接种年龄范围：≥8 月龄
• 本建议参考多项文件建议，大陆地区建议为接种 1 剂