简称:
逯庄社区卫生服务站预防接种门诊于1983年6月建成,位于聊城市东昌府区柳园办事处,属于数字化门诊。逯庄社区卫生服务站预防接种门诊隶属于聊城市疾病预防控制中心,已有32年的历史,为辖区内13万居民提供预防接种服务。多年来,接种门诊不断提升服务社会、服务群众的能力,扎扎实实做好预防接种服务,获得广泛赞誉。早起步,积累宝贵经验。2011年,逯庄社区卫生服务站预防接种门诊积极参与聊城市星级预防接种门诊创建活动。按照创建标准的“七统一”原则,统一了机构标识、门诊布局、人员准入、服务内涵、疫苗供应、公示内容和制度文书。2012年,聊城市卫生局对星级预防接种门诊进行考核验收,该门诊成为全市首家五星级预防接种门诊。2012年4月德州市卫生局、2013年5月青岛黄岛区先后前来参观学习。可以说,聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊建设为全省预防接种规范化建设积累了宝贵经验。强规范,提升服务能力。按照五星级建设的标准要求,聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊在“七统一”基础上加大了对门诊硬件建设的投入,对实践技能、服务质量、冷链管理、档案管理等加大了培训管理力度。如今,房间清洁明亮,预诊、接种、宣教留观和办公四个区域设置合理、规范;宣教留观区人性化设计,配备儿童娱乐设施和宣教设备,接种室安装冷暖空调,为儿童营造出一个温馨舒适的预防接种环境;重新制作免疫规划知识宣传画板,张贴公示在醒目位置;门诊开诊频次增加,保证接种工作安全有序地开展;开通短信预约接种平台,及时提醒儿童家长准时接种疫苗;工作人员配备足量,且能力强、综合素质高;明确工作职责,冷链、资料有专人管理,资料分类存放归档。各项工作指标均达到较高标准。多年来,聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊以儿童的健康服务为重点,以优质服务为基础,以儿童健康档案为载体,以便民健康服务为桥梁,让儿童享受到便捷、及时、连续、优质的医疗卫生服务,得到了广大居民的好评和认可。健康教育工作是聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊重要的常态工作之一,门诊内部设立专门的健康教育传播设备、健康教育便民阅读栏,方面前来门诊的市民阅读。同时,工作人员会为有疑问的市民进行全面、详细的解答。讲大局,及时应对疫情。聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊还承担者强化免疫、突击接种、应急接种任务。在2010年春季麻疹疫情、全国麻疹疫苗强化免疫、甲型H1N1流感流行期间,一天接种量就超过1000余人,为遏制传染病流行、维护社会稳定发挥了巨大作用,得到了广大群众的高度称赞。聊城市疾病预防控制中心预防接种门诊加挂狂犬病暴露处置门诊,由于狂犬病是致死率100%的疾病,因此,工作人员完全按照规范处置。自门诊成立以来,在我门诊处置并接种狂犬病疫苗者未出现一例狂犬病死亡病例。要实效,只为群众满意。近年来,该门诊以“防控疾病共享健康”为服务理念,积极开展“三好一满意”活动,为辖区居民提供健康服务,用“爱心、耐心、细心、诚心”获得了政府、领导、群众的交口称赞。2011年,逯庄社区卫生服务站预防接种门诊的“防控疾病共享健康”服务品牌被授予聊城市首届“十佳文明服务品牌”。该门诊还先后被授予“聊城市巾帼文明岗”、“聊城市三好一满意先进集体”等多项荣誉称号。
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小米养胃,有一定的道理。对于很多饮食无节制或容易暴饮暴食的朋友,小米是很温和的杂粮选择,不像杂豆有外面一层豆皮需要煮烂,喝下去,肠胃的负担比较小。食用方法:小米煮粥是最营养的吃法,暖胃也暖心。不想喝粥的朋友,还可以和大米一起煮「黄金二米饭」。
第 2 名:紫米/糙米 糙米,外面那层的营养没有被磨掉,营养全部保存下来了。就是我们推崇的没有精加工的粗粮。紫米的花青素很丰富,矿物质的含量,也比一般浅色的粮食要高。外皮相对坚韧,耐嚼,还可以把吃饭速度降下来呢。
食用方法烹煮前,一定要浸泡充分,不然就很硬。一时习惯不了的,可以搭配着大米、红豆一起吃,味道最理想。
第 1 名:燕麦 虽说燕麦热量并不比大米低,可它消化吸收慢,饱腹感特别好,所以少吃点也不会饿。按综合来看,燕麦算是常见粗粮中 B 族维生素、矿物质、膳食纤维都比较丰富,又容易买到,价格又算亲民,口味又理想,吃起来又简单方便的主食选择了。这个第一名必须给它。
食用方法
可以把燕麦米提前浸泡后,和大米按 1:1 的比例混合,用电饭锅煮成燕麦饭。早餐或零食,还可以试试,牛奶燕麦粥。燕麦浸泡几小时,加入煮沸的牛奶中,焖上 20 分钟左右,还可以按照个人口味喜好,加一勺枸杞、葡萄干、果仁碎一起吃。
针对广泛期或复发性小细胞肺癌(SCLC)患者,免疫检查点抑制剂(ICI)已被批准用于一线和三线治疗,研究显示,一线治疗中化疗加阿特朱单抗可改善患者总生存(OS)。但是仍然有很多工作需要做,包括确定最佳的治疗策略和预测性生物标志物。近日,《Nature Reviews Clinical Oncology》上刊登了一篇综述,详细描述了小细胞肺癌免疫治疗临床疗效、生物标志物相关的最新证据,以及正在开展的临床研究情况。
图源:《Nat Rev Clin Oncol》官网
一线治疗
有几项III期试验探索了ICI+化疗用于小细胞肺癌一线治疗的有效性。一项III期RCT纳入了广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)患者,比较CTLA-4单克隆抗体伊匹单抗+依托泊苷+顺铂或卡铂与安慰剂+上述化疗药物的疗效。患者先接受两个周期的化疗,然后被随机分组接受两个周期的伊匹单抗(10 mg/kg)+化疗或安慰剂+化疗,然后再接受两个周期的伊匹单抗或安慰剂治疗。共954名患者接受治疗:伊匹单抗组478例,对照组476例。伊匹单抗相比安慰剂中位PFS有明显改善(4.6个月vs 4.4个月; P=0.016),但中位OS并没有显著改善(11.0个月vs 10.9个月;P = 0.38),两组的客观缓解率(ORR)也没有差异(两组均为62%)。
IMPower-133试验在ES-SCLC患者中评估了阿特珠单抗联合卡铂+依托泊苷的疗效。在这项安慰剂对照的III期RCT中,共招募了403位患者:化疗+阿特珠单抗组201例,化疗+安慰剂组202例。化疗+阿特珠单抗组的中位OS显著改善(12.3个月vs 10.3个月;P= 0.007),中位PFS也显著改善(5.2个月vs 4.3个月;P = 0.02)。FDA基于此试验批准了阿特朱单抗联合卡铂和依托泊苷用于ES-SCLC患者的一线治疗。
2019年9月,CASPIAN试验报道了抗PD-L1抗体德瓦鲁单抗+依托泊苷+顺铂或卡铂在未经治疗的ES-SCLC35患者中的疗效。在这项开放标签、随机、III期试验中,有268例患者接受了德瓦鲁单抗+化疗,269例患者仅接受化疗。与IMPower-133试验的结果类似,与单纯化疗相比,德瓦鲁单抗组中位OS显著改善(13.0个月vs 10.3个月;P = 0.0047)。而且德瓦鲁单抗组的ORR也有所改善(79.5%vs 70.3%)。
一线单药或联合用药维持治疗
针对ES-SCLC患者进行的一项单臂II期研究,评估了ES-SCLC患者在接受含铂药物和依托泊苷诱导治疗后使用派姆单抗单药维持治疗的疗效,该研究纳入了45例在4-6个周期化疗后无疾病进展的患者。患者在化疗完成后的8周内开始派姆单抗维持治疗,开始中位时间为5周。从结果看来,PFS结局令人失望,中位数为1.4个月,一年PFS为13%;中位OS为9.6个月,1年OS为37%。
还有研究评估了SCLC患者中抗PD-1或PD-L1联合伊匹单抗的维持治疗疗效。在CheckMate-451试验中,研究人员评估了诱导化疗后使用纳武单抗+伊匹单抗(n = 279)和纳武单抗单药(n = 280)维持治疗的疗效,对照组在维持期仅使用安慰剂(n = 275)。结果显示,不管是接受免疫疗法联合维持治疗,但是纳武单抗单药维持治疗,相比安慰剂,中位OS均无显著改善(中位OS:9.2个月 和10.4个月vs 9.6个月),PFS的改善也无统计学意义(中位PFS:1.7个月和1.9个月vs 1.4个月;P = 0.72和P = 0.67)。
但上述研究的亚组分析显示,完成化疗后5周内接受纳武单抗维持治疗的患者,OS可显著改善,该结果可能反映了纳武单抗用机制的差异或存在选择偏倚的可能。总体来说,该III期RCT的阴性结果以及免疫疗法+化疗在一线治疗中的成功,已取代了ES-SCLC患者化疗后使用免疫治疗单药维持治疗的策略。
二线或更后续的单药治疗
对于晚期SCLC患者(无论PD-L1状态如何),纳武单抗或派姆单抗已获FDA批准作为其三线治疗或后续的治疗策略。FDA根据CheckMate-032试验的数据批准了纳武单抗,该试验评估了铂类治疗后疾病进展患者,纳武单抗单药疗法对比纳武单抗+伊匹单抗的疗效。在纳武单抗单药治疗的98名患者中,41%接受了二线治疗,56%接受了三线或四线治疗。接受纳武单抗单药治疗的患者的ORR为10%,中位PFS为1.4个月,1年PFS为11%;中位OS为4.4个月,1年OS为33%。
FDA批准派姆单抗是基于KEYNOTE-028和KEYNOTE-158试验。在KEYNOTE-028试验中,24例复发性SCLC患者中,二线治疗中接受派姆单抗占比为12.5%,三线治疗中占比50%,ORR为33%,中位PFS为1.9个月,一年PFS为23.8%;中位OS为9.7个月,一年OS为37.7%。
总结来讲,复发性SCLC患者二线治疗的RCT中,与标准化疗相比,纳武单抗和阿特朱单抗单药均未能改善OS。FDA所批准的纳武单抗或派姆单抗单药治疗,仅在三线或以后治疗中可使用。随着化疗联合阿特朱单抗用于一线治疗的批准,单一免疫疗法不太可能成为广泛的治疗策略。
二线或更后续的联合治疗
CheckMate-032试验中,评估了纳武单抗+伊匹单抗在复发性SCLC患者二线治疗中的疗效。初始为非随机试验,包含纳武单抗+伊匹单抗两种不同剂量组合:纳武单抗1mg/kg + 伊匹单抗3mg/kg;纳武单抗3 mg/kg + 伊匹单抗1mg/kg。治疗共4个周期,随后接受纳武单抗单药治疗直至疾病进展。61例纳武单抗1mg/kg+伊匹单抗3mg/kg的复发性SCLC患者中,ORR为23%,中位PFS为2.6个月,中位OS为7.7个月。53例纳武单抗3 mg/kg+伊匹单抗1mg/kg的SCLC复发患者中,ORR为19%,中位PFS为1.4个月,中位OS为6个月。
在铂敏感的患者和仅接受过一线疗法的患者,观察到了更高的缓解率。无论PD-L1表达状态如何,都可以观察到缓解。纳武单抗1mg/kg+伊匹单抗3mg/kg中观察到的结果更有希望,此用药组合还在CheckMate-032的后续随机试验中进行研究,并将这些患者的结果与纳武单抗单药治疗的患者进行比较。
总结
基于IMPower133试验,FDA批准了阿特朱单抗联合化疗用于ES-SCLC患者的一线治疗;基于CheckMate 032、KEYNOTE-028和KEYNOTE-158的数据,批准了免疫治疗用于复发性SCLC的三线及后续治疗。一线治疗的批准是基于RCT显示与单独接受化疗相比,生存有获益;三线治疗的批准基于缓解率有获益。根据CheckMate 032、CheckMate 331和NCCN指南的建议,对于铂耐药的复发性SCLC患者,若一线治疗中未接受过免疫治疗,可考虑二线治疗使用免疫疗法,因为有证据表明这些患者可能可从纳武单抗治疗中受益。而对于最初对铂敏感的局限期SCLC患者,建议再次使用含铂药物或托泊替康后,将免疫疗法留到三线使用。
参考文献:
Nat Rev Clin Oncol. 2020 May;17(5):300-312.
京东互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
1 、这样的症状你是不是也有?
患者长期吸烟,近几个月来却经常出现头晕的现象,并偶尔出现走路的时候感觉不稳的情况,左手最近也感觉没有以前有力气了。刚出现那些症状的时候,自认为身体一向健康的患者并不是特别在意,后来因为突然不明原因的摔倒,导致肋骨骨折了一根,去找中医调理的时候发现左边的脉搏摸不到了,在去医院检查的时候发现左上肢的血压比右边居然低了30mmHg。
2、这样的症状是什么导致的呢?
这是为什么呢?随着间断头晕发作越来越频繁,患者这下也着急了,马上在血管外科做了详细的检查。检查结果发现:原来是左侧的锁骨下动脉狭窄并闭塞了。
相信大家和患者的疑问一样,锁骨下动脉闭塞为什么会导致他这样的症状呢?
3、为什么会导致头晕不治行不行
首先,锁骨下动脉,一左一右,基本对称,这两个血管主要是给我们两只胳臂供血的,可是在这两根血管近端大概4cm左右会有两根重要的血管,椎动脉,也是一左一右,基本对称,从脖子两边往上,在进入颅内后,两条椎动脉汇合成一条粗大的基底动脉,然后由椎基底动脉供应血液给脑干,小脑,丘脑等生命中枢,提供全脑40%的血流,分支动脉也可以参与嵴髓供血。
大家可以想象,本来血流是由下往上给小脑供血的,而当锁骨下动脉狭窄或闭塞时,在基底动脉和锁骨下动脉之间,存在着一种逆向压力差,当压力差达到一定程度时,椎动脉血液的方向可能变成由上往下了,相当于不但不给小脑等供血,反而从小脑等部位“偷血”,以至于脑部供血有不同程度下降。随着病情的发展,就会出现小脑供血不足的表现,比如:突然发生的头晕、一侧面部、肢体无力或麻木,或者短时期内言语困难、眼前发黑,或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。
不积极进行治疗的话,可能会像患者那样突然摔倒,导致骨折等其他外伤表现,甚至会导致后循环梗塞等更为严重的后果,而一旦发生后循环脑梗塞,死亡率高达80%。
4、应该怎么治疗不需要害怕
目前针对锁骨下动脉狭窄闭塞疾病的治疗方法主要有三种:
(1)药物治疗:药物是最基本的治疗方法,对于动脉硬化导致的狭窄闭塞,应该进行相关药物治疗,比如控制血糖、血脂,进行二级预防,防止心、脑及外周血管事件发生。
(2)外科动脉重建手术:包括各种搭桥手术(颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉等等),但因为损伤太大,目前已经不作为首选治疗方法。
(3)锁骨下动脉腔内治疗术:包括球囊扩张、支架植入等各种微创手术。因为创伤小,可重复性操作等优势,目前已经作为首选治疗方法。
如何发现老人患有空巢综合症?
虽然我们一直都在大力呼吁定期进行妇科检查、宫颈癌筛查,但很多妇女朋友仍认为这是比较私密的事情,能免则免。尤其是农村以及绝经后的女性,如果没有症状,就不会去医院体检。她们中绝大部分的人从未做过宫颈癌筛查。
宫颈癌的高发年龄是50岁~55岁。子宫内膜癌的平均发病年龄是60岁。50岁~60岁年龄段的女性正是绝经的年龄。她们中大部分人认为绝经以后,没症状就不再需要做妇科相关检查了,甚至有的人即使发现阴道流血,也往往误认为是“月经”不规则导致的,对去医院就诊有种排斥的心理。对此,专家建议,女性朋友要坚持做妇科相关项目的体检,早发现问题,早解决问题,对预后以及减轻经济负担都很有帮助。
癌症治疗手段不断增多,各种癌症的生存率也在提高,与此同时,癌症治疗相关毒副作用也发生了变化,副作用对临床的影响也越来越显著。在癌症治疗相关心血管毒性中,心脏不良反应是最受关注的问题;血管毒性已成为第二常见的癌症治疗相关心血管毒性反应,事实上,在癌症靶向治疗的鼎盛时期,从发表的文献上来看,血管毒性与心脏毒性的效应相当。
之前研究重点关注的是静脉血栓栓塞,而新的癌症疗法的出现,又将目光转向了动脉毒性。根据临床表现,癌症治疗相关的动脉毒性可分为三种主要类型:急性血管痉挛、急性血栓形成和加速动脉粥样硬化。近日,《Nature Reviews Cardiology》上刊登了一篇综述,重点阐述了这些血管毒性效应,并给予了相应的处理和预防策略建议。
图源:《Nature Reviews Cardiology》官网
急性动脉血管痉挛
传统化疗药
引起急性血管痉挛的经典化疗药物是5-氟尿嘧啶(5-FU)及卡培他滨,常见于胃肠道肿瘤和妇科恶性肿瘤患者。内皮功能障碍在动脉血管痉挛中起促进作用,实验表明5-FU可能对内皮细胞产生直接毒性作用。内皮功能障碍的患者,如冠心病患者,使用5-FU可能比没有内皮功能障碍的患者发生血管痉挛的风险更高。
靶向治疗
血管内皮生长因子(VEGF)对内皮细胞一氧化氮(NO)信号通路活性有重要的调节作用。有研究观察到VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在健康志愿者中非常显著且剧烈地(15分钟内)降低了内皮依赖性(和非依赖性)血管舒张。研究显示贝伐单抗可能损害视网膜微血管功能,也有报道会导致微血管性心绞痛的发生。其他可能导致血管痉挛风险的靶向药物还有舒尼替尼、索拉非尼。
放疗
在接受霍奇金淋巴瘤放射治疗的患者中,已有病例报告发生了症状性冠状血管痉挛及变异性心绞痛。也有研究者提出放射性心包炎可能会触发心外膜冠状动脉的血管痉挛。另一种可能的机制是辐射诱发的血管炎或动脉炎。
处理策略
癌症治疗导致的急性动脉血管痉挛的建议,与针对一般人群的指南建议一致。血管扩张剂,例如硝酸盐和钙通道阻滞剂,是5-FU、顺铂、紫杉醇或VEGF抑制剂治疗造成的血管痉挛的主要治疗手段。当怀疑微血管功能障碍时,钙通道阻滞剂的作用更大。特别需要关注的是再次接受癌症治疗,建议在治疗之前,整个过程中以及治疗后短期内进行血管扩张剂治疗。但这种策略并不总是有效,例如在5-FU相关心脏毒性方面还涉及到其他机制。经历过心脏毒性再次接受5-FU的患者应接受心电图监护,以评估心脏缺血性变化和心律不齐。
急性动脉血栓形成
传统化疗药
急性血栓形成通常见于顺铂治疗,特别是在睾丸癌、妇科恶性肿瘤或肾细胞癌患者中。病例系列报告发现,经顺铂治疗出现急性冠状动脉血栓形成的患者,未出现动脉粥样硬化斑块破裂或动脉粥样硬化,表明内皮单层的浅表侵蚀是潜在的机制。
靶向治疗
有研究表明贝伐珠单抗会导致动脉血栓栓塞(ATE)和静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。在接受VEGF抑制剂治疗的患者中,记录动脉血栓形成很重要,因为ATE包含广泛的临床表现,例如心绞痛,不仅可由血栓形成引起,也可由血管痉挛和血流动力学显著狭窄造成。
免疫疗法(ICI)
接受ICI治疗的患者中有过动脉和静脉血栓事件的报道。其中一些事件与ICI开始治疗的时间有关系。然而,在没有任何队列研究的情况下,免疫疗法的血栓栓塞事件的总发生率是否高于一般人群仍不清楚。
放疗
虽然不是一个常见的事件,但在患者中有报告过放射节段内的急性动脉(甚至是大血管)血栓形成的情况,并有潜在的严重并发症,如急性肢体缺血和卒中。试验结果显示,在48小时内,内皮细胞显示出严重的损伤迹象,接着是内皮剥脱和纤维蛋白的内膜沉积。再内皮化在放疗后3周内出现,4个月时仍未完全消失。但是,这项研究中使用的放疗剂量非常高。
处理策略
对癌症患者急性动脉血栓形成的治疗遵循已发布的指南,主要干预措施为抗凝、纤维蛋白溶解、抗血小板治疗、机械血栓切除术和病因治疗。如果存在动脉粥样硬化斑块破裂,则通常采用血运重建策略,主要是置入支架。与不使用血栓切除术的经皮冠状动脉介入治疗相比,人工血栓切除术有更高的卒中发生率,对冠状动脉或心肌缺血没有决定性的益处,因此,人工血栓切除术不再是冠状动脉病变的常规推荐。在没有任何临床显著狭窄的情况下,浅表病变通常不建议进行血运重建,建议采用双重抗血小板治疗(DAPT)。对于有冠状动脉血栓的ACS患者, DAPT的给药时间至少应为1年。
加速动脉粥样硬化
传统化疗药
许多传统化疗药物都对冠脉系统有急性和持久的影响。一个典型的例子就是蒽环类药物,能诱发血管过早老化。与动脉粥样硬化相关的经典化疗药物是顺铂。顺铂可诱发急性血栓形成和急性血管痉挛,对内皮细胞的毒性作用可以持续更长的时间。对癌症存活者的长期随访研究表明,在癌症治疗结束二十年后,内皮细胞活化和功能障碍以及循环内皮细胞水平仍然升高。
靶向治疗
如上所述,VEGF抑制剂对NO信号通路有不利影响,可能导致动脉粥样硬化。事实上,在啮齿动物模型中,pan-VEGFR抑制剂已被证明会导致动脉粥样硬化的加速,但不会增加斑块的易损性。
放疗
放疗导致血管病变的特征是中膜破裂、纤维化和萎缩以及外膜增厚和纤维化。尸检结果显示,明确区分放疗所致动脉粥样硬化和常规动脉粥样硬化存在困难,尤其是在老年患者和那些有心血管疾病危险因素的患者中。只有在动脉粥样硬化的严重程度和部位与预期不相符的情况下,才被认为与放疗存在因果关系。
处理策略
存在动脉粥样硬化加速的癌症患者,无论接受何种癌症治疗,均应根据当前的指南进行治疗。药物治疗是基础,包括控制心血管危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块以及减少狭窄的恶化。这些患者需要进行连续性监测,以确定疾病进展动态,可能最终需要进行经皮干预或手术干预。考虑到外周血管易患动脉粥样硬化,建议将踝肱指数作为一种监测方式。目前尚未确定筛查的最佳时间间隔、随访持续时间以及达到何种程度可认为是临床重要改变。基于队列研究的结果推断,在6个月内踝肱指数下降≥0.02可能被认为具有临床意义。
未来研究方向
未来的研究需要对癌症治疗的各种动脉毒性事件的发病率进行更精确的估计,如有可能,需要确定风险因素和风险群体。这些定义将有助于在治疗前、治疗期间和之后进行筛查。筛查的具体方式和频率也需要定义。一级和二级预防应遵循血管疾病的病理生理学特征,对血管疾病的适当管理不应妨碍癌症治疗。
参考文献:
Nat Rev Cardiol. 2020; 17(8):503-522.
京东互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
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