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2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）采纳了加拿大癌症治疗中心（CCO）的一项指南，针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新；2020年10月，最新版本的指南发布，此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议，目前为止，美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物，2020最新指南对相关推荐进行了补充更新，主要聚焦在2个临床问题。

 图源：《J Clin Oncol》期刊官网

临床问题1

HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌，是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下，还给予T-DM1辅助治疗？

指南推荐

HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后，术后仍有残留浸润性癌时，应给予14个周期的辅助T-DM1治疗，除非出现疾病复发或难以控制的毒性（证据质量：高；推荐等级：强）。

文献分析

一项开放标签的III期临床试验（KATHERINE）纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者，已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗，术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌，研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。

患者被随机分配到术后T-DM1组（n=743；剂量：3.6mg/kg体重）或术后曲妥珠单抗组（n=743；剂量：6mg/kg体重），每三周进行一次静脉注射，共14个周期，为期42周。根据试验方案和指南，可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。

大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中，有91名患者（12.2%）发生了侵袭性疾病或死亡事件，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有165名患者（22.2%）。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%。

T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组（HR 0.50；95% CI, 0.39- 0.64；P<0.001），接受T-DM1治疗的患者，远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR 0.60；0.45-0.79）。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗，T-DM1的获益都保持不变。

安全性分析

安全性分析显示，与曲妥珠单抗组相比，T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中，有190名患者（25.7%）发生了≥3级的不良事件，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有111名患者（15.4%）。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件（12.7%），曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件（8.1%）。

T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变，而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率（11例[1.5%]）要高于曲妥珠单抗组（5例[0.7%]），但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者（18.0%）)，曲妥珠单抗组有15名患者（2.1%）发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中，71例改用曲妥珠单抗，63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。

临床问题2

需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异？

指南推荐

临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物，包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK，以及其他已批准的生物类似物（证据质量：高；推荐强度：强）。

文献分析

到目前为止，FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物：曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁，以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心，因为这些药物的可及性在持续增加。此外，获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。

2020年指南依然保留的2018年推荐意见

对于能够耐受的患者，特别是对于高危患者，辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。

对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者，建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案（多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2，但不高于720 mg/m2）。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。

不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。

不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。

对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者，口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。

以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者：

氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3（优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6） 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4（优于多柔比星-环磷酰胺×4）

多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6（优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6）

多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次

强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次

强化剂量的表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2每2周一次，共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次，共4个周期

多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择，并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。

曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。

推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者（>1cm）。

曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤（≤1 cm）

曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。

参考指南：

J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.

京东互联网医院医学中心

作者介绍：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

对癌症分子学特征的深入了解，重塑了许多实体瘤的治疗格局，促进了新型和高效靶向药物的出现，有必要对这些药物进行评估，使尽可能多的癌症患者受益，其中就包括老年癌症患者。约60%的患者在癌症诊断时年龄≥70岁，然而老年癌症患者在临床试验中的比例仍然很低，老年患者也是具有高度异质性的人群，被招募到临床试验中的老年患者可能并不能代表所有老年癌症患者。这些因素导致临床医生会高估或低估新型靶向药物在老年人群中的疗效和毒性。

下文主要讨论了两类常见靶向药物在治疗老年癌症患者中的疗效和安全性： 单克隆抗体(MoAb)和抗体药物偶联物 (ADC)。

单克隆抗体

抗HER2单克隆抗体

靶向人表皮生长因子受体2(HER2)的单克隆抗体是治疗早期和晚期HER2阳性乳腺癌的标准药物。

曲妥珠单抗：与单纯化疗相比，可显著提高患者的生存率并降低复发风险，而且老年患者的耐受性良好。现有证据表明， 老年患者从曲妥珠单抗辅助治疗中获得的益处与年轻患者相似，心脏毒性发生率为5%。然而，曲妥珠单抗引起的心脏毒性通常是可逆的，大多数老年患者能够完成一年的曲妥珠单抗治疗，也可以考虑缩短曲妥珠单抗辅助治疗的疗程，以降低心脏风险。

帕妥珠单抗：帕妥珠单抗被添加到曲妥珠单抗和化疗的辅助治疗或转移性癌症治疗中，很少有老年患者被招募到关键的III期研究中，上述两种情况中约分别有13%和16%的患者年龄在65岁以上。整体来讲， 帕妥珠单抗额外增加的毒性有限，可以安全地与化疗或曲妥珠单抗联合用于老年患者。欧洲癌症试验在≥70岁或≤60岁虚弱女性癌症患者中证明了帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合化疗用在姑息治疗中的意义。这项研究显示，与单独使用双HER2单抗相比，在帕妥珠单抗或曲妥珠单抗中加入环磷酰胺，患者的无进展生存期(PFS)更长。

抗EGFR单克隆抗体

抗EGFR单克隆抗体常用于肺癌、结直肠癌和头颈癌患者。针对EGFR的单克隆抗体，如 西妥昔单抗和帕尼单抗，常用于KRAS和NRAS野生型结直肠癌患者，这些药物最常与全身化疗一起使用，作为单药也有抗癌活性。

虽然没有大型的III期试验专门研究单克隆抗体在老年患者中的应用，但几个大型III期研究的事后亚组分析显示， 年轻患者和老年患者的疗效相似。在德国的一项队列研究中，300多名患有结直肠癌的老年人使用西妥昔单抗联合化疗，老年患者和年轻患者的客观缓解率(ORR)、中位PFS和总生存期(OS)以及皮疹发生率相似。一些小型研究还探讨了不适合化疗的虚弱患者中(基于身体状态[PS]或医生判断)使用抗EGFR单药治疗的效果，在缓解率、中位PFS和OS方面疗效不大，但耐受性良好，15.2%-16.7%的患者出现皮疹。

这类靶向药最常遇到的副作用是痤疮性皮疹，大多数患者(65%-90%)都会出现，大约20%的患者为严重皮疹，这种皮肤毒性的发生率似乎没有年龄上的差异。皮疹是所有靶向EGFR途径药物的一种常见毒性，用保湿剂、多西环素或局部使用氢化可的松进行预防性治疗，可以减少皮疹的严重程度和发生。

抗血管生成靶向药

临床上已有几种靶向血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体，包括 贝伐珠单抗、阿柏西普和雷莫芦单抗。在直接靶向VEGF的药物中，贝伐珠单抗是首个被美国FDA批准的药物，因此疗效性和安全性数据最多，在老年人群中的应用数据也很多。抗VEGF药物有共同的相关副作用，包括高血压、血栓栓塞事件(如心肌梗塞和脑血管事件)和伤口愈合并发症。鉴于患有癌症的老年人通常合并有其他疾病， 抗VEGF靶向药在那些已经存在难治性高血压或近期有心肌梗塞或卒中病史的患者中应谨慎使用。

最近一项荟萃分析纳入了10项研究中的1652名转移性结直肠癌老年患者，考察了贝伐珠单抗加入氟尿嘧啶的临床益处，发现添加贝伐珠单抗对OS和PFS有显著益处，而添加奥沙利铂或伊立替康则没有发现明显益处。更具体地说， 两项前瞻性研究已表明贝伐珠单抗对老年癌症患者具有额外益处。

AVEX研究纳入了280名年龄为70岁及以上的患者，这些患者不符合双药化疗的条件。参与者被随机分配到卡培他滨，加或不加贝伐珠单抗。结果显示，贝伐珠单抗组的PFS明显更长，总的来说耐受性良好。随机II期研究PRODIGE 20评估了贝伐珠单抗联合化疗对75岁或以上老年人的益处，结果发现，贝伐珠单抗治疗组的PFS提高，与健康有关的生活质量指标没有明显的恶化。

抗体药物偶联物 (ADC)

ADC药物更有针对性和更有效，这对降低老年患者的细胞毒化疗药物毒性特别有价值。 T-DM1是由抗HER2靶向药物曲妥珠单抗与微管抑制剂美坦新（DM1）连接而成的抗体药物偶联物。

在KATHERINE研究中，新辅助治疗及手术后有残留疾病的HER2阳性乳腺癌患者，采用T-DM1辅助治疗，与曲妥珠单抗相比，可使复发风险减半，然而，该研究中<10%的女性年龄≥65岁，T-DM1组的血小板减少、周围神经病变、疲劳和治疗中止率更高。因此， 对于身体健康的老年患者，可以考虑使用T-DM1辅助治疗，同时应仔细监测毒性反应。

TDM-1已经在晚期患者中进行了大量研究，显示其优于拉帕替尼和卡培他滨。虽然老年患者在注册登记研究中占比不足，但一项3b期安全性研究显示，老年患者与年轻患者相比，T-DM1相关的≥3级不良事件和停药率更高。TDM-1的心脏毒性情况比曲妥珠单抗更好。

目前还没有关于老年患者使用新型ADC药物的特异性数据。不过，在曲妥珠单抗deruxtecan或sacituzumab、govitecan等新型ADC药物中观察到肺炎、腹泻和中性粒细胞减少症，这些副作用需要仔细监测，特别是在老年患者中使用时。

参考文献：

J Clin Oncol. 2021 May 27; JCO2100132.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

甲状腺切除后对生活有影响吗？#甲状腺 #甲状腺结节 #甲状腺癌

乳腺癌的风险因素有些可改变，有些不可改变。其中许多风险因素，如体重、锻炼和饮酒等，都属于可改变的生活方式危险因素，是适用于所有人包括乳腺癌高危人群可采取的预防措施。另一方面，对于乳腺癌高危人群来说，如果乳腺癌风险主要是由不可改变的风险因素驱动的，比如遗传家族史、乳腺密度高或良性乳腺疾病史，除了改变生活方式外，还需要考虑其他预防性治疗措施（如预防性手术），以降低他们的乳腺癌风险。

乳腺癌高危人群的一般建议

有或没有遗传易感性的女性

乳腺癌高危女性可分为两个亚组，有遗传倾向的女性和没有遗传倾向的女性。在这两类群体中，对乳腺癌风险的认知、心理影响、干预措施接受程度都不相同，因此必须采取 个体化预防策略。

多学科管理模式

对高危女性的干预措施很多都程度较大，而且是不可逆转的，例如，减少乳腺癌风险的预防性手术。因此，需要一个多学科小组进行管理，包括临床遗传学家、放射学家、心理学家、专业护士、乳腺外科医生、妇科医生和整形外科医生等。

生活方式改变

乳腺癌高危女性很多会选择预防性干预措施，但这些措施不能替代生活方式改变，即使采取了主要的预防性干预措施，乳腺癌的一些残余风险仍然存在。应在随访期、术后复诊时，与患者讨论生活方式改变的重要性。

药物预防措施

他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AIs)是乳腺癌内分泌治疗的主要药物。这两类药物对乳腺癌预防性治疗都有一定的作用。纳入3000多名参与者的9项III期试验的强有力证据显示， SERMs可使乳腺癌发病率降低约38%。

两项大型III期试验，IBIS-II和NCIC-MAP.3分别评估了阿那曲唑和依西美坦作为乳腺癌预防性治疗的效果，结果显示， AIs可降低至少50%的乳腺癌发病率，不过，这些益处仅限于预防ER阳性乳腺癌。主要的指南，如英国NICE指南、美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、NCCN指南等，都建议医生与乳腺癌高危女性共同讨论预防性治疗策略。

长期获益

IBIS-I试验的长期随访结果(中位16年)值得关注，结果显示， 他莫昔芬在治疗后可持续降低乳腺癌的发病风险，有益作用在0-10年和10年后相似。这种较长的治疗后获益对预防性治疗策略有重要意义，而且副作用一般仅限于积极治疗期间。

有高危病变的女性获益更大

NSABP-P1试验显示，与试验中的总人群相比， 他莫昔芬对有非典型性增生女性的预防作用更大(乳腺癌风险降低：86% vs 49%)。在IBIS-II试验中，与无良性乳腺疾病的女性相比，预防性使用阿那曲唑可使有小叶原位癌(LCIS)、非典型性增生、乳腺增生的女性获得更大的益处。然而，在NCIC-MAP.3试验中，患有LCIS或非典型性增生的女性使用依西美坦获得的益处，与不伴有这些疾病的女性没有显著差异，不过该试验的中位随访时间更短，导致亚组分析的事件更少。 预防性治疗措施对有癌前病变/良性乳腺疾病的女性有更大的作用，可能也与他莫昔芬有长期持续性疗效有关。对AIs试验进行更长时间的随访将有助于探索这方面的问题。

对死亡率和肿瘤亚型的影响

没有一项乳腺癌预防性治疗试验是以乳腺癌事件或全因死亡率为终点设计的，因此，对死亡率的影响，无法得出有意义的结论。这些试验中发生的乳腺癌数量很少；由于乳腺癌存活率较高，乳腺癌死亡人数更少。此外，乳腺癌事件发生后的随访时间也不够长，如随访时间最长的IBIS-I试验的随访时间只有8年左右。对于ER阳性乳腺癌，需要更长的随访时间才能看到有意义的生存差异。

SERMs试验中观察到ER阴性肿瘤略多(160 vs 131)。目前，在AIs的试验中没有观察到这种差异性结果。 在不同肿瘤分期、不同淋巴结状态和不同肿瘤大小的亚组中，没有观察到他莫昔芬的疗效有显著差异。

研究显示在 预防ER阴性肿瘤方面缺乏益处，或此类肿瘤的发生率更高，应是BRCA1突变携带者使用他莫昔芬作为预防治疗的重要关注点，因为在这些女性中发生的乳腺癌，几乎有三分之二是ER阴性肿瘤。在BRCA2突变携带者中，这种担忧要更少。NSABP-P1试验的数据基于极少量的事件，显示他莫昔芬的获益似乎仅限于BRCA2携带者，BRCA1携带者缺乏获益。

手术预防 vs 药物预防

手术预防和药物预防的重要区别在于风险降低的程度和可逆性/不可逆性，药物预防可以灵活进行，在出现副作用时可以停止，但手术干预是不可逆的。

乳腺癌高危女性群体由2个亚组组成：已知有基因突变的女性和没有高危突变的女性。前一类人的高危状态往往在更早的时候就被发现，终身风险估计往往比后一组高得多。在监测一段时间后， 在适当的年龄进行手术降低风险往往是高危基因突变携带者的首选干预措施。然而，这段监测期提供了一个讨论和实施药物预防性治疗的机会。年轻的BRCA1突变携带者预防性使用SERMs仍存在顾虑，然而，这种顾虑不应妨碍对其他突变携带者进行个性化预防。

预防性双侧乳腺切除术（BRRM）对没有突变的高危女性的益处尚未得到证实，对侧降低风险的乳房切除术(CRRM)也未被证实能为这些高危女性带来风险降低或生存的益处。许多这样的女性在40多岁时被归入高危类别，可能接近绝经年龄，这就增加了预防性治疗的选择，包括在绝经后不久开始进行更有效的AIs预防性治疗；也可以根据对副作用的耐受性/个人偏好来选择预防措施。因此， 对于没有已知基因突变的高危女性，药物性预防可以作为预防性干预的首选。

参考文献：
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020; 65:18-31.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

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