简称:
付店镇卫生院占地面积5200平方米,建筑面积4600平方米,现有职工52人,具有大学本科学历10人,专科学历30人,中专学历10人。具有副高级职称2人,中级职称6人,初级职称34人。专业技术人员占全院总人数的90%。开设科室有内科、外科、妇产科、口腔科、中医康复理疗科、放射科、检验科、彩超室、公共卫生科、智慧化预防接种门诊等科室。大型设备有DR、彩超、全自动生化分析仪等。卫生院业务开展情况。1、基本医疗服务方面:开展农村常见病及多发病的诊断和治疗。内科:主要是针对农村高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性病的康复和治疗。外科:在开展外科常规治疗外,还开展外科一、二级手术治疗。妇产科;开展常规分娩术、剖宫产术、及妇科常见病治疗。公共卫生服务方面:卫生院成立公共卫生科,对全镇90%以上的常住人口建立健康档案,为全镇适龄儿童进行一类疫苗免费接种,对全镇患高血压、糖尿病、重症精神病、结核病等人群进行健康管理,每年对全镇65周岁以上的老年人进行一次免费的健康体检。
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有人说,今年秋冬的气温就像“蹦极大赛”,22个城市气温创新低,仿佛一夜入冬,全国三分之二的国土急需秋裤护体。
在怕冷这件事上,男女似乎有着明显差异:
除了着装厚重,手脚冰凉、胃寒甚至膝盖受风等影响,似乎对女性更不友好。
《生命时报》)采访专家,解读为什么女性比男性更怕冷,并分享一套“秋冬暖身攻略”让身体更扛冻。
受访专家
解放军总医院海南医院内分泌科主任 杨国庆
中国中医科学院教授 杨力
怕冷除了受环境温度影响,也和身体素质息息相关。女性的御寒能力比男性弱,主要由3大因素决定:
骨骼肌肉量
《美国自然人类学杂志》刊登的一项最新研究,揭示了女性比男性更怕冷的关键原因,这主要是因为女性骨架更小,散热快,因此更容易出现手脚冰冷。
该研究由英国剑桥大学团队完成,通过热成像技术、生物电阻抗分析后发现,女性手掌温度通常比男性低2℃。骨骼肌肉量与体重比是热量损失非常显著的预测因子。
女性虽然脂肪量比男性大,但肌肉量更小。从基因上讲,由于女性骨架比男性小,所以皮肤散热速度更快,御寒能力大大降低。
新陈代谢速率
美国生物物理学教授戴维称,男性身上的肌肉多,食量大,新陈代谢更快,因此体表要比女性温暖一些。
此外,女性对冷比男性更敏感,男性皮肤里的温度传感器更迟钝,不够知冷知热。
生理结构差异
从中医角度,女性生性阴寒,所以怕冷;男性生性阳燥,所以怕热。从生理角度,男性和女性生殖系统的不同,也造就了温度感知差异:
人体能量来自于食物的动力效应、基础代谢和活动。因此,人在健康状态下,通常为饥饿时比饱腹时怕冷,运动前比运动后怕冷。
如果近期内突然明显怕冷,可能是身体的求救信号,老年人更该警惕。
!不同类型的贫血
贫血会出现头昏、乏力、怕冷、心慌气短、食欲减退等症状。由于贫血种类很多,因此若有上述症状,要及时到医院进行血常规等检查,明确贫血种类。
!甲状腺功能减退
甲状腺素是调节人体代谢的主要激素,而甲减正是由于甲状腺合成或分泌甲状腺素不足,或周围组织对甲状腺素反应不良引起的一种内分泌疾病,因此甲减患者的机体代谢会减慢,出现怕冷症状。
此外,患者还会伴有疲劳、瞌睡、体重增加、食欲低下、月经不调等症状。
!血管病变
如下肢动脉硬化狭窄,由于下肢动脉粥样硬化斑块的形成,引起下肢动脉狭窄、闭塞,进而导致肢体慢性缺血,出现患侧肢体乏力、腿脚怕冷、发麻抽筋等症状。
!外周神经病变
糖尿病慢性并发症中常见的糖尿病外周神经病变,几乎可累及全身任何神经,引起感觉神经、运动神经及自主神经病变。其临床症状就有手指、脚趾及下肢的发冷、麻木、疼痛等。
!下丘脑病变
下丘脑是大脑皮质下植物神经和内分泌的最高中枢,是人体的体温控制中心,因此它的病变可引起机体内分泌功能紊乱,导致怕冷、脱发、肥胖等。
!药物副作用
如降压药β受体阻滞剂,常见的有心得安、美托洛尔、比索洛尔等,广泛用于心血管疾病的治疗,会引起中枢神经系统的副作用,如失眠、怕冷、性功能障碍等。
!减肥过快
脂肪是很好的防散热组织,快速减肥或做了抽脂手术后会出现怕冷症状。此外,厌食症患者出现体重下降、怕冷的问题也很常见。
在中医学上,流行一句话:男要冷养,女要热养。因此,在寒冷天气,不能一味地靠添衣保暖,掌握以下方法能针对性地提高御寒能力。
女性
暖脚
每天睡前用40℃左右的热水泡脚15~30分钟,不仅能缓解腰背疼痛,还能促进睡眠。
泡脚水不能太浅,至少要没过脚面,连小腿一起泡,效果会更好。怕冷的女性晚上睡觉前,最好穿上保暖的棉袜,帮双脚御寒。
暖食
最好少吃寒性、生冷食物,尤其是畏冷、手脚经常冰凉、易伤风感冒,以及处于生理周期的女性更应注意。
建议女性秋冬可多吃些大枣山药粥、五色粥等粥品,北芪党参炖羊肉、萝卜排骨汤能温补血气、增强体质和抵抗力,做菜时还可放些姜、胡椒、辣椒等有产热作用的调料。
暖体
在冬天,女性要特别注意脖子、腹部、腿部的保暖:
男性
水温冷
建议男性不要频繁进行热水浴或桑拿,每周最多一次,温度以37℃~41℃为宜,每次15~20分钟,每周累计不超过30分钟。
裆部冷
男性的阴囊具有调节温度的功能,就像一台空调,调节着整个生殖器官的温度。如果阴囊被包围受压,不能正常调节温度,就会导致睾丸温度上升,导致生殖功能受影响。
男性秋冬最好不要穿紧身牛仔裤,内裤宜宽松舒适透气。
饮食冷
天气寒冷时,人们爱吃热气腾腾、油脂较多的食物,因为脂肪不仅有助提升饱腹感,身体也会感觉更暖和。
但对于男性来说,应该遵循低热量饮食,每天食用烹调油数量不超过30克。
今年的国庆和中秋两大节日重叠,促成了法定假日以来最长的8天假期,相信宝妈们也是不肯错过这个带宝宝出行的好时机,一家人趁此佳节,找个青山绿水旁……宝宝承膝憨笑玩闹……如此想来,一顿户外野餐都是美美哒~
而就在此时,一段梦幻假期的开始却是,爷爷奶奶端着碗筷对着宝宝边哄边追,宝妈宝爸边吼边气,好一番热闹不时上演,宝妈们不得不焦虑啦,这要如何带出门?
于是宝妈们早早开始了补锌历程…
宝宝食欲下降不爱吃饭,真的是缺锌么?
其实大多数缺锌的症状属于非特异性症状,如食欲下降这一条症状并不能说明体内缺锌,而需要与日常饮食摄入量,生长发育水平,其他矿物质补充情况等综合考虑。每天大量补钙有可能会影响人体对锌的吸收,长期如此会导致缺锌。
锌是100多种参与体内生理过程的酶的组成部分,可以促进人体的蛋白质合成,加速伤口愈合,维持味觉,增进食欲,促进生长发育以及提高免疫功能。缺锌可影响宝宝的神经系统功能,大运动发育以及认知发展。
1. 缺锌有哪些症状?
宝宝缺锌最常见的症状包括皮炎、生长发育缓慢、异食癖(喜欢吃奇怪的东西)、容易患感冒、腹泻、地图舌等。缺锌也有可能引起尿布疹和湿疹。这个时候家长就要警惕啦!多关注宝宝的情况,觉得有问题了不要擅自给宝宝吃补锌的药品或保健品,一定要去正规医院就诊,让医生判断宝宝是否缺锌。一旦缺锌,要按照医生的要求来补。
2.宝宝每天需要多少锌?
根据2016年最新版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》:0~5月龄的宝宝每天需摄入2毫克锌。6~11月龄的宝宝每天需摄入3.5毫克锌。1~3岁的宝宝每天需摄入4毫克锌。
3.宝宝每天实际摄入多少锌?
0~5月龄的宝宝每天可以从母乳中摄取足够的锌(2毫克)。从半岁以后,母乳所能提供的锌不再能完全满足宝宝身体所需,应通过其他食物来给宝宝补充。蛋黄、肉和动物肝脏都富含锌。1~3岁的宝宝以辅食为主要营养来源,在保证奶制品摄入的基础上,每天保证1个鸡蛋、50~100克肉,就可以满足宝宝对锌的需求。
4.锌含量较高的食物有哪些?
动物性的食物如海鲜, 尤其是贝壳类海鲜含锌最高,其次是红色肉类、内脏、鸡蛋、干果。水果和蔬菜中的锌含量较低。常见含锌量高的食物有:生蚝(71.2毫克/100克)、鲜扇贝(11.69毫克/100克)、羊肉(6.06毫克/100克)、猪肝(5.78毫克/ 1 0 0 克) 、牛肉( 4 . 7 3 毫克/ 1 0 0克)、蛋黄(3.79毫克/100克)。
3个让宝宝好好吃饭的小妙招
1、准备一个宝宝餐桌
在家人团聚吃大餐的时候,仍然要给宝宝准备专用餐桌分配好食物,没吃完,不让他离开,也尽量不让其他大人转移他的注意力,让宝宝养成专心吃饭,且只吃自己碗里的食物的好习惯。
2、饭前不吃零食
“串门儿”的时候,长辈疼爱孩子的方式就是给各种好吃的,但是这时候爸妈要能狠下心,坚守不在正餐前给宝宝吃零食的原则,从而提高宝宝吃正餐时的食欲。
3、提高宝宝食欲
家庭餐一般都很丰富,爸爸妈妈的得意之作也许好吃,但不见得“好看”,做宝宝餐时,尽量营养搭配的同时把宝宝的食物打扮得“花枝招展”一点,从而引发宝宝食欲。
最后的最后,小编还是要祝各位宝爸宝妈们节日快乐!旅途愉快~照顾好我们可爱的宝宝
作者简介
王琳,女,主任医师,中日友好医院预防保健科副主任,北京大学医学部儿科临床博士。从业近20年,擅长婴幼儿喂养、生长发育指导,出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委,北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员,第五届中国青年科技工作者协会会员,《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题,在国内外发表论文30余篇。
叶芳,女,医学博士,主治医师,中日友好医院预防保健科医生。
——出自《母乳喂养与辅食添加》
先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病,及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要,从而优化产妇和胎儿结局。近期,《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点,针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见,包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。
先天性心脏病
产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险,包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。
孕前评估
孕前影像学检查对于识别高危病变很重要,例如肺动脉高压,严重左侧阻塞性瓣膜病,系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能,高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层,尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性,建议转至遗传学家进行风险评估。
避孕
对于先天性心脏病女性, 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者,不适合采取联合激素避孕药,应考虑其他避孕方法。
分娩计划
考虑到早产的风险增加,多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者,首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病(例如肺动脉高压)的患者,应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。
肺动脉高压
在所有肺动脉高压类别中,妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后,多种机制可能导致严重的心血管并发症,如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时,可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。
孕前评估
长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者,是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局,也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用,但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估,并讨论风险收益比。孕前右心功能不全,血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比,当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询,告知怀孕的禁忌症,并建议采取有效的避孕措施。
避孕
肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险,联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全,并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物,则建议采用双重屏障避孕。
妊娠期管理
必须告知患有肺动脉高压的孕妇,本人和胎儿都有很高的孕期风险,应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠,应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠,则应继续针对疾病进行治疗,按计划进行择期分娩,妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗,从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加,可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。
分娩计划
指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南,应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险,应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者,除肺动脉高压的建议外,还应考虑分流病变的治疗建议。
产后护理
肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月,原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性,分娩后应给予密切监测,寻找是否有右心衰竭,并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。
瓣膜性心脏病
育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加,包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。
孕前评估
指南建议,根据心功能分级和超声心动图,对所有瓣膜病患者,由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性,建议孕前进行瓣膜干预。
避孕
对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性,所有避孕方法都是安全的。指南建议,对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性,考虑到血栓栓塞的风险,应该避免联合激素避孕药。
妊娠和分娩计划
对于患有严重瓣膜疾病的女性(C和D期),需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测,应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时,左心室后负荷突然增加,增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期,因此需要长期住院观察和密切门诊随访。
参考文献:
J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.
京东健康互联网医院医学中心
作者:姚佑楠,就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作,研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂(PCSK9i)降低低密度脂蛋白(LDL-C)的临床获益已被充分证实。
胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明:使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L,每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果,结果发现:强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L,每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%(95% CI 22-34; p<0.0001)(见下图)。
图源:Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
依折麦布是一种非他汀类的降脂药物,通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件,IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者,将其随机分为联合用药组(阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg)和他汀单药治疗组(阿托伐他汀40mg联合安慰剂)。治疗期间,联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL,而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后,联合用药组主要终点事件发生率为32.7%,而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%(HR 0.936,95% CI 0.89-0.99)(Kaplan–Meier曲线见下图)。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。
图源:Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes
依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ,27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者被随机分为依洛尤单抗组(每两周 140 mg或每月420 mg)或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。
经过48周的治疗,依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL(中位数),与安慰剂相比下降59%(P<0.001),同时,依洛尤单抗显着降低了主要研究终点(9.8% vs. 11.3%;HR 0.85;95% CI 0.79-0.92; P<0.001)和次要研究终点(5.9% vs.7.4%; HR 0.80;95% CI,0.73 - 0.88;P<0.001)发生率(见下图)。
图源:FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.
为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况,Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名,依据患者情况,将其分为三组:(1)PCSK9i组(接受了PCSK9i治疗);(2)LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组;以及(3)LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗,仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中,分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗,6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量;6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布;6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中,LDL-C≥100mg/dL,70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。
虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义,但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗,三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在,血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。
参考文献:
1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.
2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397.
3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.
4. Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.
京东健康互联网医院医学中心
作者简介:李丹丹,首都医科大学附属北京友谊医院,研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导,同时为临床医护人员提供最佳用药参考。
无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话,大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查,两年内3个月复查一次,两年到五年间每半年复查一次。然而,她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对,两年内每半年复查一次,两年后每年复查一次就行,项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错,比较纠结,评论区里还引起了热议。关于这个问题,我希望全面系统的解答一下,以免我的文章给病友造成误导。
以下是2020版中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。
Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后,无临床症状或症状稳定患者
治疗结束后的前2年
6个月随访1次;病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)。
3~5年
每年随访1次;包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)。
治疗结束后5年以上
每年随访1次;病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类推荐证据)。
不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后,无临床症状或症状稳定者
治疗结束后的前3年
每3~6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)
治疗结束后第4~5年
每6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)
治疗结束后5年以上
每年随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT扫描。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)
Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后
无临床症状或症状稳定者
每6~8周随访1次;病史、体格检查、常规胸腹部(包括肾上腺)增强CT;合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查(2B类证据)
症状恶化或出现新发症状者即时随访。
从CSCO指南来看,凡是可根治性手术的病人,R0手术切除后,无论是I期、II期还是III期都是建议2年内,每6个月随访一次,术后3~5年,每12个月随访一次,前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而,即便是完全性切除术后的I~II期非小细胞肺癌,仍有20~40%的患者会发生局部复发或远处转移,而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高,5年生存率只有36%。所以,在实际临床操作中,我们会根据病人具体分期,可能的复发风险,给病人制定个体化的随访时间,而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人,建议前2年,3~4个月复查,3~5年,6个月复查一次,5年后每年复查一次,我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访,由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%,所以,这类病人和健康人群一样,每年定期体检一次就足够了。
通常根据增生性和膜性组织学,蛋白尿临床特征,肾小球滤过率降低等指标,对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看,重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后,完全缓解率还不到40%,缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺(CYC)的早期NIH试验得到的。实际上, 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法,但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局(EMA)进行批准过。
过去几十年来,针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究,集中在免疫抑制剂和生物制剂,以及对已有药物的探索,例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近,著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究,重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索,一个贝利木单抗,另一个是达雷木单抗。
贝利木单抗的效果
BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效,贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体,已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者,比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解,不是6个月也不是1年,而是104周时的完全肾脏缓解。
结果发现,在104周时,贝利木单抗组的肾脏完全缓解率(67/223,30%)要显著高于安慰剂组(44/223,20%)。贝利木单抗治疗组中,肾脏有关的事件例如蛋白尿增加,肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明,接受贝利木单抗加标准疗法的患者,相比单纯接受标准疗法的患者, 肾脏缓解方面的疗效更好。
狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域,上述研究的结果带来了非常大的希望。但是,要注意的是,两组的缓解率差异只有10%,入组患者在治疗两年后,一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者,其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者,在入组时病情似乎就更加严重,这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题:
是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗?蛋白尿水平较轻的患者,是否单药治疗就有效,从而可以避免额外费用和不良事件?如果早期没有反应,什么时候应该撤药或添加其他药物?每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效?如果出现部分缓解,该怎么办?在完全肾脏缓解的情况下,超过104周后应继续治疗多长时间?如果要考虑减少维持治疗,哪种药物应该先逐渐减量,贝利木单抗或霉酚酸酯?
以上部分问题的答案可能来自重复肾活检,尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物,可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法,包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层,以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如,尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数,并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。
达雷木单抗的疗效
另一个需要关注的问题是,标准治疗无效的狼疮性肾炎患者,无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药,还是通过添加利妥昔单抗,均无疗效,应该如何处理。
在威胁生命的情况下,患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病,具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法,引入了达雷木单抗这个药物,该药物是靶向cd38的人单克隆抗体,已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。
病例报告中其中一名患者为50岁女性,尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗,仍具有活动性狼疮性肾炎,并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹,先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时,未能诱导持续性缓解。
患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗,并接受达雷木单抗治疗,一周一次,持续4周。治疗后,尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐,12个月随访期中,血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退,心输出功能得到改善,患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应,也未观察到输液相关反应。
但是, 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎,还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时,必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应,以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如,多发性骨髓瘤患者中,达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外,这些新药的费用也将是一个考虑因素。
为什么这两项研究很有价值?
《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究,都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物,无论是早期诱导阶段,还是难治性狼疮性肾炎的治疗,以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求,严格方案设计至关重要。
参考文献:
1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128
2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155
3. Kidney International. 2021;99: 298–300
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
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