深圳市龙岗区第二人民医院院部社区健康服务站

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

一说到癌症，很多人都以为离自己很远。

要认识到不良习惯与癌症的关系，还得从癌症的成因说起…

癌症是怎么找上门的？

每次吸烟 喝酒 ，我们的血液中就会残留这些致癌物，所以哪怕只是一根烟、一口酒，也相当于给了癌症一次诞生的机会。

五个习惯，都在给癌症机会

烟草

烟草烟雾中，检测出含有可致癌物69种。

如果戒烟，立马就有好处：

戒烟20分钟，因吸烟而过快的心率降下来

戒烟半天，血液中的一氧化碳含量就逐步恢复正常了

戒烟2周~3个月，患心脏病的风险开始下降，肺功能开始改进

戒烟1~9个月，咳嗽和气短现象减少

戒烟1年，因吸烟所增加的冠心病风险降低一半

戒烟10年，肺癌死亡率降低一半，患口腔癌、喉癌、食道癌、膀胱癌、肾癌、胰腺癌的风险逐渐下降

2个事实

1.二手烟也有致癌风险

电子烟的危害不比传统烟草小

2.酒精

和不饮酒者对比，饮酒者患各种癌症的概率都会增大。

3个事实

1.少量酒精摄入照样会伤害身体

2.喝酒容易脸红的更不能喝

喝酒助眠只是错觉

3.槟榔

槟榔是口腔癌最大的诱因，经常嚼槟榔，患口腔癌的几率大大增加。

2点事实

1.槟榔加烟，更易患口腔癌

2.没有混入烟草的槟榔一样致癌

加工肉

每天几口加工肉，就能让患癌风险增加。

3个事实

1.加工肉往往钠含量超标

2.摄入过量盐也是癌症高发的原因之一

尽量少吃，偶尔解解馋就好

3.黄曲霉毒素

目前最强的致癌物，毒性是砒霜的 64 倍。

2个事实

1.加热或许可以杀死霉菌，但仍难以消除毒素

2.去掉发霉部分不能避免危害，应该直接扔掉

其实不用谈【癌】色变

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，随意停用胰岛素，短信和长效胰岛素用混，以及升糖激素不适当升高造成糖、蛋白质、脂肪、水、电解质和酸碱平衡失调的代谢严重紊乱综合征，系内科常见的急危症之一。糖尿病酮症酸中毒的早期表现为多尿、极度口渴、多饮、全身乏力，然后逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、腹胀、腹痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（酮体气味）；病情进一步发展会出现严重脱水症状，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷，脉快弱，血压下降；糖尿病酮症酸中毒晚期血糖显著升高，各种反射迟钝甚至消失，出现昏迷。治疗上基本都是通过大量补液，排尿排糖，小剂量速效，短效胰岛素降糖。血糖降到13.9左右（具体情况个体差异），不能立即改为皮下胰岛素，应该静点维持在2－3小时后改为皮下注射胰岛素。

视频简介

作者：鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利

黑眼圈怎么办？为什么会黑眼圈呢？

本期内容：练习五 声音与想法的正念

请将注意力的焦点转移到听觉上，留意自己是否有给声音贴标签的倾向，抛开各种标签，认真接纳声音的原貌。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由中南大学湘雅二医院 临床心理科 王莹莹（二级心理咨询师）提供/审核

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。