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平时存在一些体征或症状可能表明血压可能升高，尽管这些症状并非特定，但它们可以作为引起警惕的信号。其中包括头痛，尤其是位于后脑部的疼痛；头晕或眩晕感，可能与血流供应有关；心悸和胸闷或胸痛，可能与心血管影响有关；视觉问题，如视力模糊或眼前出现闪烁；呼吸困难，可能与心脏和肺部功能有关；尿频或多尿，可能涉及肾脏功能；以及肢体麻木或刺痛感，可能与血液循环有关。

糖尿病相关的病理过程，包括胰岛素抵抗进展和β-细胞功能恢复，在青少年发病的2型糖尿病中比在成人2型糖尿病中进展更快。这些因素导致血糖控制不佳，并增加早期糖尿病相关并发症的风险。

青少年糖尿病注册登记研究表明，2型糖尿病患者的糖尿病肾病、高血压、视网膜疾病和周围神经疾病的发病率高于1型糖尿病患者。澳大利亚的一项研究数据显示，2型糖尿病的发病年龄与终末期肾病长期风险存在负相关关系。

由于缺乏前瞻性数据，制定青少年发病的2型糖尿病患者的并发症预防和管理方面遇到了一些瓶颈。对青少年2型糖尿病治疗方案（TODAY）临床试验参与者的纵向随访，积累了糖尿病相关并发症的数据，包括危及生命的终末器官损伤情况。近期，研究者报告了这类患者的长期并发症的发生率，相关结果发表在新英格兰医学杂志上。

这项多中心临床试验从2004年到2011年纳入患者，评估三种治疗方法（二甲双胍、二甲双胍+罗格列酮、二甲双胍+强化生活方式干预）对青少年发病的2型糖尿病患者的影响。试验结束后，参与者进行二甲双胍±胰岛素治疗，并被纳入观察性随访研究（从2011年到2020年），本文就报告了这项随访研究的结果。每年随访时会对糖尿病肾病、高血压、血脂异常和神经疾病进行评估；视网膜疾病进行了两次评估。

临床特征

在研究结束时，从2014年3月到2020年1月接受评估并被纳入分析的500名参与者的平均年龄为 26.4±2.8岁，诊断为糖尿病的平均病程为 1 3.3±1.8年。

研究显示， 糖化血红蛋白水平随着时间推移在增加，糖化血红蛋白水平在非糖尿病范围内（<6%[48mmol/mole]）的参与者占比，基线时为75%（即纳入临床试验时），15年时（即随访结束时）为19%。糖化血红蛋白水平至少为10%的参与者比例，在基线时为0%，15年时为34%。

BMI从基线开始上升（在3-9年时达到高峰），随后逐渐下降；总体的BMI中位数仍在35.0-37.5的范围内。研究结束时，参与者正在服用的糖尿病药物仍然主要是胰岛素和二甲双胍，在最后一次随访时，近50%的参与者服用这两种药物；超过四分之一的参与者没有服药。

高血压和血脂异常

基线时高血压的患病率为19.2%， 15年中的累积发病率为67.5%。20.8%的参与者在基线时存在血脂异常， 15年的累计发病率为51.6%。不同的治疗方案组中，高血压或血脂异常的发病率没有差异。

肾脏、神经和视网膜病变

基线时肾脏疾病的患病率为8.0%， 15年的累积发病率为54.8%。基线时，1.0%的参与者有神经疾病， 15年的累计发病率为32.4%。视网膜疾病一共被评估了两次，使得无法确定累积发病率。在第一次评估时（2010年或2011年），13.7%的人有非常轻微的非增殖糖尿病视网膜病变。7年后（2017年或2018年），51.0%的人有眼部疾病，包括8.8%的人有中度至重度视网膜变化，3.5%的人有黄斑水肿。

微血管并发症的累积发病率，在9年时为50.0%，在15年时为80.1%。微血管并发症的危险因素包括少数民族、高糖化血红蛋白水平、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。不同的治疗方案组中，没有发现显著差异。

整体并发症的情况

在最后一次随访时，677名参与者中的270人（39.9%）没有糖尿病并发症，215人（31.8%）有一个并发症，144人（21.3%）有两个，48人（7.1%）有三个。在单因素分析中，与并发症累积发生风险增加密切相关的因素是 高血糖、高BMI、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。

不良事件的发生率

所有心脏、血管和脑血管事件的发病率为3.73/1000人年；有17起严重的心血管事件（心肌梗死[4例]，充血性心力衰竭[6例]，冠状动脉疾病[3例]，和卒中[4例]）。所有眼部疾病事件的发病率，包括60个晚期事件，为12.17/1000人年。所有肝脏、胰腺或胆囊事件的发病率为6.70/1000人年。所有神经事件的发病率是2.35/1000人年。所有肾脏事件，包括终末期肾脏疾病，发病率为0.44/1000人年。有6例死亡报告（心肌梗死、肾衰竭、药物过量和败血症各1例，败血症并多器官衰竭2例）。

讨论分析

这项前瞻性纵向研究表明， 糖尿病相关并发症在青少年发病的2型糖尿病患者中很早就出现了，而且风险在不断积累；研究中60.1%的参与者至少发生了一种微血管并发症。此外， 28.4%的参与者有两种或以上的糖尿病并发症；在这些参与者中，诊断糖尿病的平均病程为13.3年。尽管参与者的年龄较小，但还是发生了严重的心血管事件。

微血管并发症，包括糖尿病肾病，影响到大约25%的1型糖尿病持续时间超过10年的年轻人。儿童发病的糖尿病并发症流行病学研究显示，1型糖尿病持续时间为25年，糖尿病肾病的累积发病率为32%。

关于2型糖尿病，UKPDS研究显示，10年后中度白蛋白尿的发病率为25%，此后每年发病率增加2%，在最初诊断后25年，糖尿病肾病的累积发生风险估计为55%。在DPP研究中，2型糖尿病成年参与者的复合微血管结局（肾脏、神经和视网膜疾病）的发病率为12.3%-14.4%。

青少年发病的2型糖尿病并发症高发的原因尚不清楚。在这个队列人群中， 并发症的累积风险与高血糖、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常密切相关。不幸的是，青少年发病的2型糖尿病对现有疗法的反应并不理想，由于年龄和特有的社会经济因素，在患者依从性和管理方面也面临重大挑战。

FDA批准用于青少年发病的2型糖尿病的药物只有 二甲双胍和胰岛素，最近增加了 GLP1受体激动剂。SGLT2制剂可以改善成人2型糖尿病患者的心血管和肾脏疾病进展，但FDA尚未批准用于青年2型糖尿病， SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂是否会对青少年2型糖尿病患者产生心脏保护和肾脏保护作用尚不清楚。

减重手术是对青少年2型糖尿病患者的一种紧急干预措施，可使大多数患者的体重持久下降，血糖控制得到改善。TODAY研究小组和青少年减肥手术纵向评估（TeenLABS）的联合数据显示，减重手术对血糖和非血糖结果的影响比药物治疗更大。

参考文献：

N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):416-426.

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作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

糖尿病患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为21世纪增长最快的全球性疾病之一。控制不佳的糖尿病会对发病率和死亡率产生重大影响，是卒中、肾功能障碍、腿部截肢、心血管疾病、视力丧失和神经病变的危险因素。

糖尿病的管理策略，通常包括定期体育锻炼、戒烟、保持健康的体重和健康的饮食。此外，糖尿病管理中的营养干预可能包括减少饮食中的卡路里、使用低血糖指数的饮食以及增加饮食中的纤维含量。

膳食纤维和肠道微生物群

膳食纤维在健康和疾病中的作用一直备受关注，包括糖尿病、心血管疾病、结肠癌和肥胖。既往研究发现，膳食纤维在慢性疾病的发病机制中发挥作用， 最新研究关注膳食纤维对肠道微生物群和2型糖尿病的影响。有证据表明，因为存在有益和保护性作用的微生物丧失，高脂低纤维饮食可能会促进肠道菌群失调，而高纤维饮食可以抑制蛋白质发酵并促进肠道微生物的生态平衡。据报告，膳食纤维是肠道细菌的主要能量来源，因此可以显著影响肠道菌群的多样性。

Ojo等人针对随机对照试验进行了一项系统综述和荟萃分析，试图评估膳食纤维在调节2型糖尿病患者肠道微生物菌群失调中的作用。经过检索2020年8月5日前的研究，9项研究符合纳入标准，被最终纳入系统综述和荟萃分析。

研究确定了四个不同的领域，即膳食纤维对肠道微生物群的影响、膳食纤维对短链脂肪酸的作用、血糖控制和不良事件。研究发现，膳食纤维组和安慰剂组的双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸存在差异；然而，在乙酸、丙酸和丁酸方面，两组之间没有显著差异。

与安慰剂组相比，膳食纤维组的糖化血红蛋白显著改善，但在空腹血糖和胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）方面，两组之间没有显著差异。两组报告的不良事件发生率没有显著差异。膳食纤维促进作为短链脂肪酸生产者的肠道微生物具有更高的多样性和丰度，这可能是改善糖化血红蛋白的原因。有证据表明，双歧杆菌可以增加糖原合成，降低肝脏糖异生基因的表达，改善葡萄糖转运-4的易位，促进葡萄糖摄取。

Ojo等研究者得出结论，膳食纤维可以显著改善双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸和糖化血红蛋白水平。但膳食纤维似乎对空腹血糖、HOMA-IR、乙酸、丙酸、丁酸和不良事件没有显著影响。

Salaza等研究者的综述指出， 肠道微生物群的功能障碍是糖尿病病理生理学的一个促发因素。据报告，来自肠道微生物群的脂质产物可能与免疫系统的细胞相互作用，并且可能具有免疫调节作用。微生物菌群失调会导致脂多糖的产生增加，从而导致肠道屏障受损。促炎环境可导致胰岛素抵抗和高血糖状态。相比之下，肠道菌群生态平衡过程中，短链脂肪酸的产生有助于维持肠道屏障的完整性。该研究的作者建议，可以通过改变患者的饮食习惯或服用益生元、益生菌和牛初乳片来逆转肠道微生物群的生态失调。

低碳水化合物饮食

Ren等人进行了一项随机对照试验，确定基于杏仁的低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢、肠道微生物群和空腹胰高血糖素样肽（GLP-1）的影响。本项试验共纳入45名2型糖尿病参与者，被随机分配到低碳水化合物饮食（LCD）或低脂肪饮食（LFD）。LCD组有22名参与者，LFD组有23名参与者，饮食干预为期3个月。在基线和干预后，评估抑郁状况和生化指标，如糖化血红蛋白、肠道微生物群和GLP-1浓度。

试验发现，LCD显著改善抑郁状况和糖化血红蛋白水平，并增加可产生短链脂肪酸的罗斯氏菌、瘤胃球菌属和真杆菌属。此外，LCD组的GLP-1浓度高于LFD组。作者得出结论， LCD可能对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢产生有益影响。

McKenzie等人评估了2型糖尿病预防计划的效果，该计划旨在降低高血糖和使血糖正常化，以延缓或防止进展为2型糖尿病。该研究涉及96名糖尿病前期患者，他们通过远程治疗团队接受了为期两年的限制碳水化合物的营养治疗干预。结果发现，血糖恢复正常和2型糖尿病在两年内的估计累积发生率分别为52.3%和3%。两年内代谢综合征、肥胖和疑似肝脂肪变性的患病率显著降低。

口腔健康

有证据表明，由于妊娠期激素的变化，牙龈炎和/或牙周炎引起的炎症往往会在妊娠期间加重，会对孕产妇口腔以外的健康产生影响。例如，这种炎症可能导致低级别全身性炎症和代谢紊乱，从而影响妊娠结局。因此，牙周炎和糖尿病之间似乎存在相关性，控制炎症性牙周病可以改善血糖控制和相关的糖尿病并发症。

一项随机对照试验探讨了非药物多因素干预对牙周炎孕妇牙周健康以及代谢和炎症特征的影响。该研究纳入69名接受产前治疗的孕妇，被随机分为四组：1）强化营养包（维生素D和钙）和奶粉加怀孕期间的牙周治疗（即早期牙周治疗）；2）安慰剂和奶粉加早期牙周治疗；3）强化营养包和奶粉加晚期牙周治疗（即分娩后）；4）安慰剂和奶粉加晚期牙周治疗。早期牙周治疗组的牙周探诊后出血显著减少，而晚期牙周治疗组的探诊后出血更多。 研究没有观察到强化营养包对探诊后出血的显著影响，各组之间的血糖水平和出生体重也没有显著差异。

总结

膳食纤维和低碳水化合物饮食等膳食干预措施在调节肠道微生物菌群失调、促进短链脂肪酸产生和2型糖尿病患者的血糖控制方面具有明显作用。由于该研究领域不断发展，需要更多研究来深入了解饮食对肠道微生物群作用的机制。

参考文献：

Nutrients. 2021;13(5):1573.

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作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

产前进行乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，能识别出感染乙肝病毒（HBV）的孕妇，从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病；此外，还可能存在其他病毒和微生物的合并感染，这些因素都会影响妊娠结局。

妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用，导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见，尤其是在产后，且不可预测，无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估，可以识别出真正的高危妊娠，从而能进行密切监测。

妊娠糖尿病（GDM）

一项病例对照研究和一项队列研究均发现，HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实， 在HBsAg血清阳性的女性中，GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关，不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中，有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊，因此， 对于HBsAg血清阳性的孕妇，应常规进行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

早产风险

一项中国研究显示，1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异（5.4% vs 5.0%），但孕中期的HBV DNA复制量增加，会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现， HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。

一些荟萃分析也证实了早产风险的增加，仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%，HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示，肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。

产前出血、胎盘早剥和前置胎盘

据报道，仅感染HBV时，产前出血的风险增加2.18倍，合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

一项包含3329名孕妇的队列研究显示，346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%，HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用，两者同时存在时，胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。

剖宫产

美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者，发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现， 择期剖宫产的发生率增加，紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现，总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加，剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行，他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防，剖宫产并未影响母婴传播，因此， 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。

产后出血

一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加（4.0% vs 2.7%），另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%，不过还需要通过更多研究来进行证实。

流产和胎儿畸形

一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较，发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精（IVF）的HBV携带者女性中，也观察到早期流产和总流产率的增加，这归因于一些胚胎出现HBV感染，有研究发现，来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中，分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段，这或许也解释了先天畸形率的增加。

低出生体重和小于胎龄儿

有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关；也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加，但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而，低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。

大于胎龄儿和巨大儿

伊朗一项病例对照研究发现，HBsAg血清阳性孕妇， 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性，即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%，低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高，巨大儿增加了68%，大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高，研究显示，分娩大于胎龄儿的非GDM女性，平均ALT水平较高（>26 lU/L），可导致大于胎龄儿风险增加4倍。

胎儿窘迫和胎儿宫内死亡

已有报道称，HBsAg血清阳性孕妇，会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明，胎儿窒息率增加了80%，此外，围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加，因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。

母乳喂养

尽管为了减少母婴传播，人们常常避免母乳喂养，但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率，这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实，该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况，以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下，允许进行母乳喂养。

总结

母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响，后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估，必要时进行肝脏超声检查，可以将真正的高危妊娠患者识别出来，从而可以进行密切监测和适当的治疗。

参考文献：

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。