资阳市雁江区东峰镇卫生院

参考文献：

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[2] 石琳.振动排痰联合呼吸训练护理对支气管扩张患者的疗效[J].西藏医药,2021,42(02):114-115.

[3] 骆森英.振动排痰系统联合体位引流在支气管扩张患者中的护理效果[J].中西医结合护理(中英文),2021,7(01):92-94.

[4] 冯苑苓.有氧运动联合振动排痰提升支气管扩张肺功能的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(36):6.

[5] 唐贞明,刘卫,蒋连强,凌宙贵.不同排痰方法治疗老年支气管扩张并感染患者疗效对比[J].中国老年学杂志,2015,35(13):3744-3745.

根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。

一、根尖周炎的主要病因

细菌感染：细菌感染是根尖周炎最常见的原因，而且最常见的感染多来自于牙髓病，其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素：物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤，如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤；后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，影响牙髓血液循环，导致牙髓病变，进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素：波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素：常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中，药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙，如行根管封药，更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素：根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等，均可能引起根尖周损伤。
免疫因素：根管内的抗原物质，如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原，通过根尖孔进人根尖周组织，产生变态反应。

二、哪些人群好发根尖周炎？

日常不注意口腔卫生者，容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充，龋病发展到牙髓炎也未及时治疗，更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿，但由于神经坏死，就没有疼痛症状，怀孕后随着生理改变，加上女性多喜欢吃甜食，可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时，血液和口腔黏膜内糖分增加，糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降，唾液分泌量减少，可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞，骨髓无法正常发挥造血功能，患者就容易出血或淤血，感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降，更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱，容易引起口腔感染。

什么是秋季腹泻？

轮状病毒腹泻，俗称“秋季腹泻”，因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次，黄色水样便，说得形象点有些类似于“蛋花汤”，大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热，一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规，前者阳性即可确诊，后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。

宝宝得了秋季腹泻，你该怎么办？

轮状病毒感染的治疗没有特效药物，主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。

·体液减少—预防脱水，补充能量和电解质

宝宝腹泻，既不能什么也不吃，又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括：

母乳（保护胃肠道）；

香蕉（含有抗淀粉酶的淀粉，可以保护肠道黏膜，能够减轻儿童腹泻；富含钾元素和镁元素，可以快速补充因腹泻而丢失的电解质）；

大米粥（尤其是最上面的一层“米油”，可以保护肠道黏膜）；

米粉（容易消化，对胃肠刺激小）；

苹果泥（其中的果胶有助于大便成形）；

蓝莓（含有单宁酸，可以抑制黏膜分泌，减轻腹泻症状）。

在医生建议下，可以喂给宝宝的药物包括：

蒙脱石散（保护肠粘膜，减少肠粘膜分泌，促进吸收，恢复肠道蠕动正常节律）；

益生菌（调节肠道菌群，补充“好细菌”，保护肠粘膜）；

锌剂（超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂，一方面缩短腹泻病程，一方面补充因腹泻流失的大量锌离子）。

·臀部皮肤护理—预防尿布疹

大便偏稀，次数增多，这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后，买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理，作为家长的你要注意以下几点：

每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部；

洗后暴露在空气中晾干皮肤；

涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜；

若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油；

及时更换尿不湿。

不想让宝宝得秋季腹泻，你该怎么办？

·勤洗手

轮状病毒的传播途径为消化道传播，患儿主要通过手接触病毒，经嘴吃进体内而感染。因此，勤洗手是预防患病的重要方法。

·接种疫苗

每年接种一次口服轮状疫苗，可以帮助宝宝完成肠道免疫，生成大量抗体。当病毒入侵时，这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。

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作者简介

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——本文出自《母乳喂养与辅食添加》

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.