深圳市宝安区中心医院福中福社区健康服务中心

天津医科大学第二医院院长徐勇教授表示，据临床数据显示，90%的膀胱癌患者都是烟民，且吸烟量大、烟龄长。

吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素。

研究发现，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-6倍。随着吸烟时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。因为，烟中的烟焦油是最容易引起膀胱组织细胞发生变异的物质，如果长时间地吸烟，身体中的烟焦油会在膀胱壁大量的聚积，从而导致膀胱癌。

解决方法：吸烟者要尽快戒烟，减少被动吸烟。

近年研究显示，吸烟者尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。对于吸烟的人群，也应该适当补充维生素C以防缺乏。实验证实，1支香烟可致血浆维生素C下降3.408μmol/L，每天吸烟20支以上者较不吸烟者血浆维生素C含量低40%。

【胰岛百年】纪立农教授-探索：基础胰岛素中国实践-从ORBIT到BEYOND

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

膀胱冲洗(bladder irigation):是泌尿外科常用的护理技术，专科性较强， 它就是 将药液、生理盐水等溶液注入膀胱内再引流出来的方法。适应证:长期留置尿管的患者、经尿道前列腺电切术后的患者、膀胱肿瘤行膀胱部分切除术的患者。

一、目的

1.对留置导尿管的病人，保持其尿液引流通畅。

2.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染的发生。

3.治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱肿瘤。

二、常用溶液

常用溶液:生理盐水，0.02%呋喃西林溶液，3%硼酸溶液，0.2%洗必泰，

0.1%雷呋奴尔溶液，25%醋酸等。我们科室一般使用生理盐水冲洗，手术中一般使用4%的甘露醇。

三、原则正确掌握膀胱冲洗的方法，选择大型号弹性好的三腔尿管，采取中间主腔进水，侧口出水。防止气囊破裂、尿管脱出而增加患者再次出血的风险。如尿管太细，容易冲洗不畅，发生堵塞，而增加患者的痛苦。

四、膀胱冲洗技巧

1患者术后一回病房立即冲洗，以免延误时间。

2.患者采取平卧或者侧卧位。

3.冲洗不通畅时可以加压冲洗或挤压尿管。冲洗液的温度以微温为宜，冬季要加温到 38~40C过热易出血，过冷对患者的刺激大。一般冲洗3~5天，直到患者排出淡红色或淡粉色或转清时可改为间断冲洗或停止冲洗。

五、堵管原因

1.个体差异:患者的承受能力不一样，有的患者对气囊导尿管的压迫较敏感， 经常 会出现尿路刺激症状，即尿频、尿痛的症状而非常痛苦，不能配合治疗而影响冲洗。

2.导尿管选择不当:导尿管管径或硅胶质量不高，各个官腔不完全通畅，易被血凝块或残存的祖师碎片阻塞，导致冲洗液不能顺畅流出。

3.气囊导尿管位置异常导致冲洗不畅。

4.冲洗液温度不适当:冲洗温度过低易诱发膀胱痉挛，可引起阵发性剧痛， 诱发 出血，形成血凝块。

5.冲洗速度慢:术后出血早期出血量较多，若采用普通输液管作为冲洗管，采用生理盐水作为冲洗液，及时调节装置完全打开也不能及时将血液冲走，易形成血凝块堵塞导尿管。

六、如何预防膀胱冲洗堵管

1、安抚病人情绪，嘱放松心情，不要紧张。

2、使用冲洗加温器尤其寒冷气候冲洗液应加温至35C左右。

3、抬高冲洗液面距离。

4、 正确的调节冲洗速度，根据引流液的颜色进行调节，一般为80-100滴/分 钟。

5、加强巡视护士定时挤压管道。

6、 提高护士相关理论知识及健康宣教。 

7、医生干预:预防用药:消炎痛栓01g纳肛、托特罗定2mg口服。

8、科室加强质控管理。

七、堵管处理其实堵管最主要的原因还是由于术后出血如果一旦出血增加，应如何处理?

1.可能病人的引流管被血块或残留的前列腺组织堵塞，导尿管引流不通畅。

2.可能是伤口局部有出血，形成的血块堵塞尿管。处理导尿管堵塞一般有四种方法:

1、挤捏引流管数次，通过增加管腔局部压力将导尿管内的血块分解后引流

2、将三腔导尿管中的冲洗通道和引流通道互相交换，调快冲洗液速度，数分

钟后恢复细管冲洗、粗管引流，冲洗液的快速输入可以将原来堵塞于引流通道口的血块和残留组织冲回膀胱，有时还可以将血块冲碎，重新调整位置后，有利于引流。

3协助医生使用冲洗器局部加压冲洗，冲洗器内液体的快速冲入增加了导尿管内的局部压力，负压抽吸出膀胱内的血块。

4、以上方法无效，确认出血严重者可急诊膀胱镜下行电凝止血。

八、注意事项

1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。

2冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗，通知医生处理。

3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80-100滴/分钟。

4.寒冷气候，冲洗液应加温至35C左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。5冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。

九、并发症的预防及处理措施

1、感染

(1)安抚患者，加强心理护理。

(2)留置导尿管的时间尽可能的缩短。

(3)如有必要冲洗膀胱时应在冲洗前，严格遵守无菌操作原则进行尿道口护 理 

(4)密切观察冲洗情况，使冲洗管的位置低于病人膀胱位置约15~20cm。(5)不使用过期的冲洗液冲洗液使用前应仔细观察瓶口有无松动、瓶身有无缝及溶液有无沉淀等。

(6) 必要时局部或全身使用抗生素。 

2、出血

(1) 加快冲洗速度。 

(2)术后医生予气囊压迫止血或者持续牵拉固定导尿管止血。

3.膀胱刺激症状

(1) 如由感染引起，给予适当的抗感染治疗。 

(2) 碱化尿液对缓解症状有一定作用。 

(3)遇寒冷气候，冲洗液应加温至38~40C以防冷刺激膀胱。

4、膀胱痉挛

(1)做好心理护理缓解患者的紧张情绪，术前对患者进行疾病的详细讲解，患者对疾病有充分的认识，同时保持一个良好的心态:术后引导患者转移注意力，以减轻患者的紧张。

(2)在病情允许的情况下尽早停止膀胱冲洗，使病人减轻痛苦。

作者：刘亮 男科 主治医师 衡水英伦男仕医院

什么叫做交通性脑积水？