简称:
吉安县妇幼保健院始建于1995年10月,是一所集预防、保健、医疗、科研和教学为一体的“二级甲等”妇幼保健院,作为吉安县妇女儿童医疗保健技术指导中心,肩负着全县29个乡镇妇幼卫生工作的业务管理与指导任务。系政府非营利性医疗单位,为全县医保、城保、新农合医疗定点单位。近年来我院在县委、县政府及主管局的领导下认真贯彻“一法两纲(《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》)要求。以全面实施“妇幼安康工程”为抓手,进一步落实重大和基本公共卫生服务项目、完善妇幼卫生工作体系、强化服务功能建设。积极推广妇幼保健新技术、新要求。整体水平得到提高。为全县妇幼工作作出了积极的贡献。先后荣获:江西省二级甲等医院、全市经济技术创新竞赛优胜单位、创建国家卫生县城先进单位、县卫生局年度目标管理先进单位、市级妇幼保健院先进单位等光荣称号。
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有网友在网上平台咨询:病人确诊晚期肺癌,肺穿刺病理是小细胞肺癌,但有腺癌成分,是否可以靶向治疗?
肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌(SCLC),占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌(NSCLC)成分相混合的,称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等,以混合鳞癌最常见,混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中,复合型小细胞肺癌为12%~28%,而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%,这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少,导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。
复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似,常见于中老年伴有长期吸烟史的男性,男性约占发病总人数的 70%,中位发病年龄60岁,中央型肺癌约占80%,处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系,且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层,发生部位一致,多表现为中央型团块病灶,且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大,肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官,造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现,少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变,亦可合并有胸腔积液和心包积液。
2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中,在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案,目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴,采用相同的治疗模式。
1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗,术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。
2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗,标准化疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)及EC(依托泊苷+卡铂)。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。
3.广泛期患者首选联合化疗,体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分,复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌,有效率在50%左右。
回到文章开头的问题,对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗,首先必须先进行基因检测。有报道显示,EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%,而在复合型小细胞肺癌中,可达到15%~20%,一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益,但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱,拒绝化疗,在有敏感基因突变的前提,可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变,也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼,但使用期间需密切关注出血风险。
急性肾损伤(AKI)最常见的内在原因是急性肾小管坏死(ATN),损伤主要发生在肾脏内。管状坏死一词用词不太准确,因为真正的细胞坏死通常很少,而且改变不仅限于管状结构。急性肾小管坏死在住院患者中很常见,可发生于缺血、接触毒素或败血症后,与高发病率和死亡率相关。急性肾小管坏死的损伤类型包括肾小管细胞损伤和死亡。
流行病学
PICARD(改善急性肾脏疾病护理计划)研究纳入了在重症监护病房(ICU)的618名AKI患者。据报道, 50%的急性肾衰患者的病因是缺血性原因引起的急性肾小管坏死,还有25%是肾毒性急性肾小管坏死导致肾功能衰竭。一项在13家三级医院进行的多中心研究发现,在45%的住院患者中,急性肾小管坏死是AKI最常见的原因。
病史和体格检查
病史和体格检查可为鉴别肾前病变和肾灌注减少引起的急性肾小管坏死提供许多线索。 腹泻、呕吐、败血症、脱水或出血导致的组织缺氧可能提示急性肾小管坏死的风险。低血压、败血症、术中事件、使用肾毒性药物(如放射造影剂或肾毒性抗生素)的住院患者有助于识别引起AKI和急性肾小管坏死的临床表现。
体格检查可能发现 心动过速、粘膜干燥、皮肤充盈减少和四肢冰凉等,都可能出现在容量不足和低血压的患者中。发热和低血压是败血症的常见表现。横纹肌溶解时出现肌肉压痛。腹腔内高血压导致腹腔室间隔综合征引起的腹胀也阻碍了肾灌注,需考虑到急性肾小管坏死的可能。
临床评估
临床评估通常是为了区分急性肾小管坏死与肾前性AKI和其他原因的AKI。鉴别诊断的疾病包括:急性肾损伤、急性肾小球肾炎、氮血症、输卵管间质性肾炎、慢性肾病、药物诱发的肾脏毒性。 有助于鉴别诊断的主要检查包括尿液分析(UA)、对补液的反应、尿钠浓度、尿钠排泄分数( FENa)、使用利尿剂后的尿素排泄分数、新型生物标志物。
尿液分析(UA)
在肾前疾病中,尿液显微镜检查正常或可能包含透明管型。急性肾小管坏死的尿液分析表现为 土棕色管型,或肾小管上皮细胞,是由于缺血或中毒性损伤导致的肾小管细胞进入管腔。
尿钠排泄分数( FENa)
这是很好的鉴别急性肾小管坏死和肾前病变的方法, FENa小于1%倾向于肾前病变,大于2%倾向于急性肾小管坏死。然而,这些值并不总是准确,因为在慢性肾前疾病中,如充血性心力衰竭和肝硬化,ATN和肾前AKI之间存在重叠。
尿钠浓度
值大于40-50 mEq/L提示急性肾小管坏死,小于20 mEq/L提示肾前疾病。
新型生物标志物
与血清肌酐相比,许多生物标志物已经成为早期检测AKI/急性肾小管坏死的标志物。这些生物标志物包括 血清胱抑素C,与血清肌酐相比,它是肾脏损伤的早期和可靠的标志物,而血清肌酐通常是在初始损伤后48至72小时出现。其他标志物包括 尿α1微球蛋白、β-2微球蛋白、尿肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)和用于检测近端小管损伤的 肾损伤分子1(KIM-1),用于区分ATN和慢性肾病的 尿白细胞介素-18(IL-18)、尿路感染(UTI)和肾前氮血症。
治疗
患者管理的主要方法是降低急性肾小管坏死的发生风险,需识别出接受了高风险手术的患者以及存在糖尿病、心力衰竭、晚期恶性肿瘤、动脉粥样硬化和慢性肾病等合并症的患者。 以下是一些高风险因素:心源性休克、出血性休克、胰腺炎、严重烧伤、败血症、低血容量症、大手术(心脏搭桥、血管外科手术、肝胆手术、紧急手术探查)。
存在上述情况时, 降低急性肾小管坏死风险的干预措施包括:预防低血容量或低血压,包括,低血压患者停止使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,通过静脉输液优化血容量状态,如晶体液,以确保足够的肾灌注。 避免使用可导致急性肾小管坏死的肾毒性药物,包括非甾体抗炎药,抗生素,如两性霉素B、氨基糖苷类、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦,造影剂。
利尿剂仅用于控制容量状态,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年指南中 不推荐将利尿剂用于治疗急性肾小管坏死。其他药物如多巴胺、非诺多泮、心房利钠肽等对急性肾小管坏死患者没有任何生存获益。
肾脏替代疗法(RRT)具有相同的适应症,适用于利尿剂治疗无效的容量超负荷、低钾血症、尿毒症征象和代谢性酸中毒患者。对于 血流动力学不稳定的重症患者,持续肾脏替代治疗(CRRT)是首选方案。
预后
急性肾小管坏死患者的死亡率取决于导致急性肾小管坏死的基础疾病。这类患者预后不良的相关因素包括少尿症、营养不良、男性、需要机械通气、卒中、癫痫发作和急性心肌梗死。少尿患者的死亡率高于非少尿患者,这提示了坏死的严重程度。败血症和手术患者的死亡率很高(约60%),会导致多器官衰竭。
并发症
急性肾小管坏死相关并发症与AKI相同,包括酸碱和电解质紊乱,如低钙血症、代谢性酸中毒相关的高钾血症和高磷血症。容积超负荷与无尿症或少尿症有关。尿毒症并发症导致心包炎、出血性疾病和精神状态改变。
重视多学科团队的协作
ATN的诊断和治疗最好由一个多学科团队来完成,包括 肾脏科医生、药师、内科医生、心脏科医生和重症监护病房医生。管理的主要内容是预防急性肾小管坏死的发生,识别进行高危手术的患者,以及有糖尿病、心力衰竭、晚期恶性肿瘤、动脉硬化、慢性肾病等合并症的患者。
参考文献:
Acute Renal Tubular Necrosis. StatPearls [Internet]. 2021 Mar 7.
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
参考文献:
[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.
[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.
[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.
接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者,以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者,侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加,在这些患者中,念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。
近日,国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南,针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者(0-18岁),或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。
建议1
正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年,预计会有持续性的显著中性粒细胞减少,应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现,侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者,系统性抗真菌预防的益处更大。
建议2
对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年,可考虑进行系统性抗真菌预防。
建议理由:
儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响,也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组,这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而,专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据,从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为,高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变,例如,免疫疗法正在被越来越多地使用,与传统的骨髓抑制化疗相比,免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。
建议3
对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年,不建议常规进行系统性抗真菌预防。
建议理由:
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年,可以根据以下情况推断IFD是否为低风险:无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少,长期使用糖皮质激素等),不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子,这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。
建议4
对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者,如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者,不应常规进行系统性抗真菌预防。
建议理由:
在IFD发生风险低的儿童患者中,系统性抗真菌预防的益处很小,而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此,在这种情况下,不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是,某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者,如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此,在决定哪些人群应进行抗真菌预防时,必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素,而不能仅依靠是哪一种疾病。
建议5
接受异体HSCT的儿童和青少年,以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年,应进行系统性抗真菌预防。
建议理由:
专家组认为,异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间,是两个不同的时期,IFD的风险都会增加。证据显示,采用系统性抗真菌预防, HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示,在HSCT受者中,抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是,成人患者的数据比较清楚,但由于移植方法不同,这些证据可能不太适用于儿科患者。
建议6
在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中,不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低,因此,不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。
建议7
如果有必要进行系统性抗真菌预防,应使用针对霉菌的活性药物。
建议理由:
试验显示,霉菌活性药物相比氟康唑,显著降低IFD和霉菌感染的发生,并降低真菌感染相关死亡率,虽然霉菌活性药物的副作用更多,但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下,氟康唑可能是一种合适的预防选择。
建议8
在选择霉菌活性药物时,可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。
建议理由:
对于13岁以下的儿童,建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑,可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下,根据副作用特征,棘白菌素或伏立康唑更优,当这两类药物都不可用时,可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时,应同时对治疗药物进行监测。
建议9
不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示,两性霉素在降低IFD发生风险方面,疗效不如氟康唑,而且会产生更多的不良反应。此外,两性霉素的不同给药方式(每日 vs非每日),疗效也没有差异。
建议10
如果有必要进行系统性抗真菌预防,可考虑在严重中性粒细胞减少期间(或预期发生时)给药。对于异体HSCT受者,可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。
总结
系统性抗真菌预防非常重要,因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防,专家组建议使用霉菌活性药物(棘白菌素类或针对霉菌的唑类)。在选择药物时,必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用,棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时,唑类药物更受欢迎。
参考文献:
J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
经常有患者在门诊问我,自从生完孩子以后,腰一直都很痛,在我剖腹产的时候,麻醉医师在我腰部打了一针,是不是麻醉医师把我的腰给打坏了?
在这里,我可以很负责人的告诉大家,产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有!
生孩子时打的麻醉叫“腰麻”,专业术语叫“硬膜外麻醉”,一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针,穿到腰部神经表面,再打入麻醉药!因为穿刺针非常的细,不会对我们的腰椎结构产生破坏,因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首!
那生完孩子后为什么会出现腰痛?原因比较多,我分析主要是以下3点:
1、10月怀胎,腰部承受更大的应力,导致腰骶部肌肉持续紧张,会产生腰肌劳损,这一点大家都能想得到!
2、此外,在怀孕期间,孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化,它们的变化会使全身韧带处于松弛状态,尤其是骨盆韧带的松弛,有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带(尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带)松弛,使腰椎间盘容易突出,从而出现产后腰痛。
3、在生完孩子后,产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。
那么如何解决产后腰痛呢?患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉,保持喂奶姿势的正确(可参考我在好大夫写的文章:颈部及腰背肌锻炼(小燕飞和五点支撑)。
如果疼痛还是不缓解,而且没有母乳喂养,可以考虑吃点消炎止痛药,如果还在母乳喂养,尽量不要吃药,可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。
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