武强县新开街皮肤诊所

生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

作者 | 周二取个名字太南

文章首发于 | 心理荷包蛋公众号

你喜欢吃巧克力吗？

你会边听音乐边吃巧克力吗？

听音乐时吃到的巧克力味道会不同吗？

欲知答案，请看下文

事实上不仅视觉、嗅觉、味觉会影响我们对巧克力的感知，所有的感官都可能有助于巧克力的感知和体验。Reinoso Carvalho等人做了一个有趣的研究，他邀请比利时巧克力大师Dominique Persoone监督制作出了三种类型的巧克力，即苦巧克力（BC）、中度巧克力（MC）、甜巧克力（SC）。

实验中，每个巧克力都采用相同的圆形设计，且在实验过程中，被试无法看到巧克力的颜色和形状。

基于Knoferle和Spence（2012）对基本口味和声音元素之间的交叉峰态对应关系的总结以及Crisinel  等人（2012）制作的音乐样本，Reinoso Carvalho邀请作曲家、声音设计师、哲学家联合制作了针对不同口味巧克力的配乐。

"苦涩"配乐（BS）由复杂泛音、低谐振滤波器和电脉冲组成；"甜蜜"配乐（SS）涉及有圆形冒泡声的高谐振滤波器，声音比BS的声音更连续。BS在较低频率下具有更多的能量，而SS在中高频处具有更多的能量。

为了检验被试是否会按照预期关联巧克力和配乐，他们邀请了110个人参与在线调查，被试在6点甜苦里克特量表上对三种配乐进行排名。结果发现，三种配乐之间的等级差异是非常显著的。

整个研究包括三部分：介绍、预实验和实验。

介绍部分是为了让被试了解各种口味和声音。

预实验中，被试会得到六种巧克力（2种苦味，2种中等和2种甜味）和三种配乐，他们有5分钟的时间将巧克力和配乐进行匹配。结果发现大多数被试都能将巧克力和配乐成功匹配。

在正式实验中，巧克力和配乐总是成对出现，目的是为了研究有配乐和安静环境对巧克力口味的影响。在整个实验中总共有9种刺激（3（BC、MC、SC）×3（BS、MS、SS））随机呈现，每次品尝完巧克力，被试还要对这个口味进行评价。

结果发现安静状态，专门制作的配乐会调节巧克力的感知味道，从而可能使它们尝起来或多或少的苦涩/甜味。味觉变化最大的是甜度增加了，而仅有12%表示苦味发生了变化。

但是在这个研究中也存在着一定的缺陷。如，中度巧克力的口味会受到实验先后顺序的影响，对于普通被试来说，甜美配乐（SS）和中等配乐（MS） 的区分也不够明显。

那看到了这里，你有没有很想吃一块比利时巧克力呢？如果觉得巧克力太苦的话，不如打开一首甜甜的音乐再吃啊!

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发病之后建议到耳鼻喉科就诊，需要做一下体外过敏原检测有助于明确具体的过敏原种类。在日常生活当中需要尽量避免接触容易过敏的物质，同时可以用生理盐水清洗鼻腔，很多患者的病情就会随之缓解。

如果说病情程度比较重的就需要考虑抗过敏药物治疗，目前比较常用的就是口服药物、鼻喷剂药物，用药治疗周期一般是在两周左右，大部分患者通过及时的药物治疗以后病情就会逐步好转。但是也有少部分患者鼻炎病情程度比较重的，规范的药物治疗效果不好，还可以选择手术治疗。

急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。

今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。

虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。

研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。

图1（图片来源于文献资料）

研究数据

• 图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。

图2（图片来源于文献资料）

• 使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。

图3（图片来源于文献资料）

在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。

图4（图片来源于文献资料）

• 在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。

• 在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。

数据分析

• 在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。

• 在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。

• 在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。

总结

目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。

参考文献：

1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775

2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。

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