长顺华利元医院

过去40年来，早发性结直肠癌（缩写为EOCRC；诊断时年龄＜50岁）的发病率一直在上升，预计到2030年将增加超过140%。研究提示，已知的癌症危险因素与EOCRC有关，如饮食、久坐、吸烟和饮酒等。普遍认为，EOCRC从病理、流行病学、解剖学、代谢和生物学上均与晚发结直肠癌不同（LOCRC；诊断时年龄>50岁），因此，对EOCRC的调查、评估和管理不同于LOCRC。一些已知和未知但可疑的风险因素，可能解释了年轻人中结直肠癌发病率增加的原因。行为因素（如饮食、压力和锻炼）经历了代际转变，包括饮食西方化（热量高、营养少）、缺乏体育锻炼，均对结肠健康不利。

肥胖

毫无疑问，全球肥胖人数正在增加，到2030年，全球预计将有21.6亿成年人超重，11.2亿人肥胖。许多研究都探讨了肥胖与EOCRC的相关性，一个合理的假设是，EOCRC发病率的升高是人群平均BMI更高的结果。由于癌变过程长达十年，进一步的假设是，20多到40多岁诊断的癌症，可能是成年之前肥胖的后果。然而，将婴儿肥胖或母亲肥胖与EOCRC联系起来的研究尚未发表。

值得注意的是，尽管肥胖与结肠癌相关，但有关肥胖导致直肠癌的证据较弱。这一发现很重要，因为观察到的EOCRC增加，很大程度上是由直肠癌发病率增加引起的。此外，非肥胖者和肥胖者都会发生EOCRC。这些发现都指向一个观点，即还有全球肥胖流行之外的因素导致了EOCRC的增加。更复杂的是，有证据表明，儿童时期限制热量会增加以后发生结直肠癌的风险。

压力

研究显示，压力不仅会增加本人直肠癌的发生风险，怀孕期间有压力还会增加后代结直肠癌的风险。这个假设的可信度较强，主要理由是：第一，过去40年里，全球性压力增加与EOCRC的发病率增加同步；第二，睡眠减少会导致压力、肥胖和结直肠癌，反之亦然；第三，肥胖与EOCRC有关，而产前压力与后代肥胖有关；第四，社会心理压力增加了糖尿病的风险，而糖尿病与EOCRC有关；第五，压力会导致体力活动减少和饮食习惯恶化；第六，炎症环境、先天免疫、免疫细胞功能和微生物群在压力下会受到损害，而免疫力下降会增加结直肠癌的风险。压力不仅影响本人，在其后代中也会引起遗传、表观遗传和微生物群的变化，这种代际转移，包括异常DNA甲基化，也与结直肠癌有关。

膳食方式

大量文献一致表明，采用富含红肉、高饱和脂肪、低纤维的西方饮食对结肠会产生不利影响，而更健康的饮食模式，如地中海饮食，则能促进结肠健康。西方饮食也会导致肠道菌群失调和炎症，越来越多的儿童吃高精制碳水化合物，添加糖、脂肪和动物源蛋白的饮食。西方饮食模式尤其会增加远端结肠和直肠癌的风险，而EOCRC往往也多发生在远端结肠或直肠。

西方饮食模式也被证明与KRAS野生型、BRAF野生型、CpG岛甲基化物表型（CIMP）阴性或低水平以及MSS肿瘤相关。大量EOCRC患者往往是KRAS+、BRAF+ 、CIMP低和MSS肿瘤，因此，将饮食模式与EOCRC分子特征（即EOCRC亚组人群）关联起来，将促进对EOCRC与膳食相关性的进一步研究。

也存在反对将西方饮食与EOCRC联系起来的观点，主要是从流行病学数据出发，即在西方饮食为主的地区（如美国和加拿大）和传统饮食为地中海饮食的地区（如埃及），EOCRC都在增加。然而，应该考虑到，全球食物供应越来越趋向于同质化，传统饮食习惯为地中海饮食的国家，已逐渐采用西方化饮食。

红肉和加工肉

红肉和加工肉类在结直肠癌中的作用已被认可，主要基于流行病学研究的证据，特别是在西方化饮食的人群中。自20世纪60年代以来，全球人群以及儿童中，红肉和加工肉的摄入在增加；研究预测，红肉或加工肉类与EOCRC的因果关系将会被未来的研究所支持。

抗生素

抗生素滥用是一个严重的公共卫生问题。除了儿童滥用抗生素问题外，孕期时抗生素间接暴露，也可对婴儿出生后的微生物群产生持续影响。早期抗生素过度使用与包括肥胖在内的多种健康疾病相关。流行病学研究支持抗生素与结直肠癌之间的相关性。抗生素会影响结肠健康以及增加结直肠癌发生风险的机制在于，短期反复或长期暴露会发生抗生素耐药，并改变肠道菌群，导致促炎症和促致癌后果。多个研究一致表明，婴儿期使用抗生素会增加儿童肥胖的风险。

动物模型支持重度使用抗生素导致胃肠道癌症的观点，但研究结果并不一致。甚至一些研究表明抗生素可以预防结直肠癌，这可能是因为特定微生物（如梭杆菌）会促使结直肠癌的发生。不同研究的结果不一致，并不让人惊讶，这也强调了研究需要仔细控制变量，进行科学严谨的设计，考虑到“坏”细菌与“好”细菌，抗生素的类型和剂量等因素。值得注意的是，其他靶向胃肠道的药物，如质子泵抑制剂，与肠道生物失调有关，也可能影响EOCRC的发生。

食物添加剂

过去40年来，农业变化导致了全球和区域性食品质量和品种的重大变化，即能量密集型食物的消费增加（导致肥胖）和营养成分的下降，这些变化导致的健康后果才刚刚显现。此外，一些添加剂是致癌的。食品中包含各种各样的成分，从惰性化学物质，到已知致癌物或致癌前物质，如加工肉类中的硝酸盐和亚硝酸盐。通过饮用水暴露于硝酸盐与结直肠癌有关，摄入含亚硝酸盐的加工肉类与结直肠癌风险增加也相关。

参考文献：

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17(6):352-364.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

一，五谷蔬菜类，主要有竹笋，田菜，卷心菜，胡萝卜，绿豆，韭菜，菜芹，豌豆苗，马铃薯，未加工的谷类，粗粮麦麸面包和绿叶蔬菜有油麦菜，荷兰豆等。

三，肉类，一些猪牛羊瘦肉，里脊肉与鸡，鸭肉等食物，可以少量吃些瘦肉类是可以。

四，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

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接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。