南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院

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紧急避孕药女性在无计划怀孕时所服用紧急避孕药物，房事后 72 小时内有效，如果在服药期间又有性生活那时间要重新推算。育龄期健康妇女排除妊娠后，应在性生活后 72-120 小时内应用，越早服用效果越好，超过 72 小时往往失败率较高。一年不得超过服用 3 次，否则会引起习惯性流产。

紧急避孕药的危害

• 恶心：服用后，恶心的症状一般持续不超过 24 小时。
• 呕吐：与食物同时服用或睡觉前服药可以减少恶心、呕吐的发生率。如果在口服紧急避孕药后 1 小时内呕吐，应该尽快补服 1 次。
• 不规则子宫出血：有些女性用药后会有点滴出血，一般无须处理，但要让用药者了解此种情况，做好用药前后的咨询、宣教。
• 月经改变：多数妇女月经会按时来潮，也有一部分妇女月经提前或延迟。如果月经延迟一周，应该做尿妊娠试验，以明确是否是紧急避孕失败。
• 排卵期改变：服用紧急避孕药，会影响月经周期，女性在此之后尽量使用效率高的避孕方法，而不要再冒险使用紧急避孕药或安全期、体外射精等不科学的避孕方法，严重的会导致不育。
• 其他：乳房胀痛、头痛、头晕、乏力等，这些症状一般较轻微，持续时间不超过 24 小时。乳房胀痛、头痛严重者可用阿斯匹林或其他止痛药对症处理。

不能服用紧急避孕药的人群

• 重大疾病患者：由于激素类药物要在肝脏代谢，从肾脏排出，用药会加重肝肾功能负担，故急、慢性肝炎或肾炎患者均不宜使用。
• 血液病及内分泌疾病患者：避孕药会使凝血功能亢进，并增加血栓形成的危险，可使血糖升高，影响甲状腺功能，所以各种血液病、血栓性疾病、内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等患者均应避免应用。
• 妇科肿瘤患者：由于妇科肿瘤、乳房疾病大多为激素依赖的疾病，服用含有雌孕激素的避孕药可加重病情，应禁用。
• 精神病患者：生活不能自理的精神病患者，可能会发生误服错服等情况，产生不良后果。
• 月经稀少者：避孕药可能会使月经进一步减少。
• 年龄在 45 岁以上者：该时期激素水平波动较大，一般不宜用避孕药避孕。
• 年龄在 35 岁以上但是吸烟的妇女：不宜长期服用，以免卵巢功能早衰。
• 哺乳期妇女：避孕药可抑制乳汁分泌，并可经乳汁分泌而影响新生儿的发育，因此，哺乳期妇女不能使用。

紧急避孕药一年最多吃几次？

避孕药的副作用有很多，可能会导致内分泌紊乱、月经不调、闭经、不孕、或者肠胃不适、头痛、体重增加、神经紧张、情绪低潮、皮肤色斑和粉刺等。任何紧急避孕药含有大量的激素，是在常规避孕失败的情况下不得已采用的措施，易导致内分泌紊乱，有可能会扰乱月经周期甚至闭经。专家建议一年的服用次数不超过三次，每个月之间只能用一次，而且吃了紧急避孕药要半年以后才可以备孕。

紧急避孕药什么时候吃有效？

紧急避孕药，适用于 40 岁以下女性。一般是房事后 72 小时内服第一片，12 小时后再服 1 片，越早服用效果越好。

人工流产术对于女性朋友们并不是一个陌生的词汇。作为一名妇科医生，在工作中经常可以听到大家对于它的各种各样的理解，因此知道并不是每位女性朋友都对人工流产有着正确的概念及观念，因此有必要对其中大家最为关心的问题——人工流产术对身体会造成哪些危害，以下做一些通俗易懂的说明。

大家都知道人流术后可能会有一些并发症，分为近期并发症和远期并发症。近期并发症有：

• 子宫穿孔
• 人流综合征
• 人流不全
• 出血
• 人流术后感染

远期并发症有：

• 宫腔粘连
• 慢性盆腔炎
• 继发不孕
• 月经异常
• 子宫内膜异位症及子宫腺肌病

这些并发症或轻或重影响了女性朋友的健康，主要体现在影响生殖能力上，尤其是削弱了女性的生殖力，也就是说，一些女孩将会在“无痛睡梦五分钟，忧愁瞬间流”时，也不知不觉地丧失了成为母亲的能力。人工流产的并发症中，有各种以不孕为结局的病变——感染、输卵管阻塞、宫腔粘连…… 作为一种病因，这些人工流产后的并发症，损害了女性朋友的身体，常常通过一条复杂的病因链导致一系列的生殖系统疾病，比如继发不孕这种最让人难以接受的结果，但这种情况出现在人工流产术后并不少见。

在多种场合里，大夫都会告知想终止妊娠的女性朋友们，人流术只能是避孕失败后一种补救的办法，不能用它做为常规的避孕方法。只要选择流产，都会对身体造成损害，有时是不可逆的伤害。因此，女性要学会爱惜自己，谨慎对待人流，减少人流术对身体的危害。

与其他科室的协作

并非所有的躁狂初发均需要其他科室的协助，尤其是那些既往有抑郁史及临床/人口学特征高度接近新发双相障碍的患者。然而，基本评估仍是必要的，包括可能与患者精神状态异常相关的药物：

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表 1 可能引发类躁狂表现的非精神类药物

理论上讲，针对初发躁狂的评估几乎均应包括以下内容：

• 尿毒理学筛查
• 全血细胞计数
• 代谢全套
• 促甲状腺激素（TSH）
• 血维生素 B12
• 血叶酸
• 快速血浆反应素试验（RPR）

若初发躁狂患者存在以下状况，医生需要进行更为细致的躯体及神经系统评估：

• 发作年龄＞40 岁
• 心境障碍家族史阴性
• 躁狂症状于严重躯体疾病期间出现
• 联合用药
• 疑似存在退行性或遗传性神经系统疾病
• 意识状态改变
• 存在皮质及广泛性皮质下功能障碍的征象（如认知损害、运动功能损害、震颤等）
• 生命体征异常

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表 2 部分实验室检查/辅助检查的适用范围

基于临床表现，患者可能需要以下额外的检查：

• HIV 抗体、自身免疫抗体及莱姆病抗体；
• 重金属筛查（当提示存在环境暴露时）；
• 腰椎穿刺（躁狂性谵妄，或疑似存在中枢神经系统感染或副肿瘤综合征）；
• 神经影像学检查（MRI 对白质病变及小血管疾病的显示效果优于 CT）；脑电图。

躁狂+抑郁≠双相障碍

躁狂一旦难以被归结为其他精神障碍、潜在躯体疾病或中毒-代谢问题的结果，即被视为双相障碍的表现。无双相障碍病史的患者在使用抗抑郁药不久后出现躁狂症状，其疾病学分类争议尚存，与诊断标准的版本有关。

例如，STEP-BD 研究观察到，当抗抑郁药与心境稳定剂联用时，患者转躁的风险很低（约为 10%）；研究者得到结论，很多所谓抗抑郁药所引发的躁狂可能只是双相障碍的自然病程。值得注意的是，多项研究称抗抑郁药致双相障碍 I 型患者心境不稳定的风险高于其他双相障碍类型。

DSM-5 建议：

• 若停用抗抑郁药后躁狂症状消失，此种情况可被诊断为物质所诱发的心境障碍；
• 若停用抗抑郁药后，其生理效应逐渐消失，而躁狂症状仍持续存在，且程度达到综合征水平，此时可诊断为双相障碍；

具体时程方面，国际双相障碍学会（ISBD）提议：

“若抗抑郁药治疗已开始或加量 12-16 周，此时出现躁狂/轻躁狂症状，则不可能是由抗抑郁药所触发的（然而一旦出现上述情况，抗抑郁药仍应停用）。”

表 3 需要格外留意的临床因素

抑郁初发后，若患者存在以下特征，其罹患双相障碍的风险较高。这些特征包括：

• 初次心境事件发作较早（青春期前）；
• 双相障碍、频繁复发抑郁及精神病家族史阳性；
• 抑郁状态时存在精神病性症状。

很多抑郁特征，包括季节性抑郁、非典型抑郁、自杀倾向、易激惹、焦虑、共病物质使用障碍、产后心境事件发作、短暂但多次复发的抑郁，均与潜在的双相障碍相关，但没有一个能用于明确双相障碍诊断。来自 NIMH 协作抑郁研究的数据显示，当患者存在双相障碍家族史时，抗抑郁药相关心境转相后的复发躁狂/轻躁狂风险更高，而其他临床变量的预测价值则相对较低。

另外，尽管一些医生认为，对多种抗抑郁药治疗应答不理想可能提示潜在的双相障碍，但这只是难治性抑郁必须加以考虑的冰山一角。分子遗传学研究显示，抗抑郁药治疗无应答与双相障碍诊断之间并无相关性。

双相障碍=终生药物治疗？

本次躁狂/轻躁狂发作后，再发抑郁或躁狂/轻躁狂的风险仍高，尤其是康复后 6-8 个月时。自然史研究显示，大约 40%的患者在躁狂初发接下来的一年内再发躁狂。对于初次躁狂发作伴有与心境协调的精神病性症状、病情工作功能较低、纯躁狂发作（相对于混合发作而言）及早发患者而言，其再发躁狂的风险尤其高。

目前尚缺乏针对躁狂初发后维持治疗的随机安慰剂对照研究。维持治疗具体维持多长时间通常视临床判断而定。德克萨斯双相障碍药物治疗计划建议：

• 2 次躁狂发作，或者 1 次严重发作和/或双相障碍或重性抑郁家族史阳性，建议终生药物治疗；
• 若患者为初发躁狂，且无双相障碍或重性抑郁家族史，维持治疗期结束后可考虑逐渐减停药物，一般是在症状缓解 6 个月后，但也需考虑初次发作的严重程度、环境因素及前驱期病史等。

与之类似，双相障碍治疗专家共识指南系列中，84%的专家倾向于针对两次躁狂发作的患者进行终生心境稳定剂治疗；而针对初次躁狂发作后应治疗多长时间，专家未给出推荐。

躁狂后抑郁，抗抑郁药还用不用？

双相障碍的抗抑郁药使用存在广泛争议。尽管主要的临床顾虑是，抗抑郁药可能诱发转躁或加速复发的频率，但近些年来，研究提示更大的问题在于此类药物的疗效可能不佳。

若对病史及临床状况进行认真的纵向评估，发现初次躁狂发作的确预示着双相障碍，那么至于今后是否使用抗抑郁药，需要考虑的因素很多，包括初次发作究竟是躁狂还是轻躁狂，除外当前存在的阈值下混合特质，以及澄清近期躁狂的发展等。若本次躁狂/轻躁狂发作较为短暂，且停用抗抑郁药后呈现自限性，那么形式则不太明朗。

尽管在此种情况下，一些专家回避抗抑郁药单药治疗；但在目前，此方面疗效及安全性证据尚缺乏。临床决策可能需要考虑以下要点：

• 再次使用与转躁相关的同一种抗抑郁药，风险高于选择另一种抗抑郁药；总体而言，相比于 SNRIs 或三环类抗抑郁药，纯 5-HT 能抗抑郁药或安非他酮导致心境不稳定的风险相对较低。
• 一般而言，躁狂发作后，后续使用抗抑郁药应与当前的心境稳定剂联用；
• 急性躁狂/轻躁狂发作后较短时间（约 2 个月）内，引入抗抑郁药治疗很可能不合适；
• 患者方面应被告知躁狂/轻躁狂，以及混合特质出现的风险，并应熟悉关键的靶症状；心境图表可能起到一定帮助和；
• 患者应处于密切监测之下，以防抑郁的加重及躁狂/轻躁狂的复发；
• 一旦出现精神运动加速的第一手征象，或 DSM-5 中所定义的混合特质，任何抗抑郁药均应立即停用。

心理教育

躁狂发作后的功能恢复可能落后于症状消失，而亚临床症状也常持续存在。躁狂过后往往会出现抑郁发作，而如何与预防及治疗这些发作无疑也是问题。鉴于躁狂发作的中位时长为 13 周，患者及其家人需要知道，康复是一个渐进的过程，完全恢复尚有待时日。

目前，因严重躁狂被收入院的患者（包括上篇提到的 J 女士）很少能在医院住到症状完全消失；有些时候，即便患者是因为安全性考虑而被送入院，这些患者也可能带着症状出院。为尽可能降低复发风险，心理教育应包括以下内容：

• 酒精及非法药物对精神状态的破坏效应；
• 自杀风险，以及面对紧急情况时应做什么；
• 维护规律的睡眠时间表，避免睡眠剥夺；
• 服药依从性及药物副作用的管理；
• 必要的实验室监测；
• 了解联用的心理治疗，以及有效的压力管理；
• 熟悉预警症状，以及如何监测发作。

结语

当正在接受抗抑郁治疗的患者出现躁狂或轻躁狂征象时，应停用一切抗抑郁药，考虑启用心境稳定剂或/和抗精神病药。医生须考虑躯体疾病及物质相关躁狂的可能，并基于患者的临床表现进行评估及治疗。维持治疗的时长，以及日后再度使用抗抑郁药的利弊，需具体病例具体分析。