什邡第二医院

双相情感障碍和精神分裂症，同为六类重性精神障碍，根据本人在临床上多年的观察和总结，发现精神分裂症与双相障碍不仅在发病机制上有共通之处，在康复治疗方面也有相似之点，让我们一起来透过两者的异同点，来剖析双相情感障碍和精神分裂症康复治疗的关键点。

作者提示：

如果本文的观点与你有所冲突，可以在文后留言探讨，但拒绝攻击性言论。也欢迎患者用自己的切身体会，一起来分析探讨这个问题。对于积极参与讨论的患者，将会邀请部分人员参加内部交流。

一、精神分裂症与双相障碍在病因层面的异同

双相障碍和精神分裂症患者，都可能存在神经系统结构或功能方面的缺陷，都存在安全感不足、自我价值感较低、自我认同感较差等心理发展的共性问题。

不同之处在于双相障碍患者的心理发展水平，比精神分裂症患者的成熟度要高一些，也有少部分是相近的，甚至是相反的，因而双相障碍患者也有可能出现分裂症状，过去称之为分裂样情感障碍，现在用 ICD－１０来说，就是伴有精神病性症状的双相情感障碍。

精神分裂症患者的突出问题在于安全感和价值感问题，而双相障碍患者主要在成长过程中，人格被贬损、需求被漠视、情感被践踏的问题比较突出。这里的问题，未必是我们家长所理解的问题，而是在儿童心理层面的问题。

儿童和成人分属于两种不同的心理世界。儿童因为弱小，无力反抗，所以常常成为受害者，在成人理解意义上不算问题的问题，都有可能对儿童的心灵造成巨大伤害。

一个人无论是在身体和心灵上受到攻击和伤害，都不可避免地产生愤怒情绪，并为此去改变现状，保护自己，但是孩子在家长和成人面前，话语权和自卫能力非常弱小，为了生存下来，只有将痛苦和愤怒压制下来，但是并不会消失，随着时间的推移，孩子不断地在反抗不断地失败，愤怒情绪在水涨船高，绝望和悲哀之情也是油然而生。

情绪在不断地反复恶性刺激中爆发后，甚至出现攻击行为，甩东西，搞破坏，最后往往以孩子妥协而告终，看似问题被解决，被平息，实际上只是暂时的平静，心中对现状的不满、悲哀、愤怒，根本没有得到真正的平息，一场更大规模和强度的爆发正在酝酿之中。

直到有一天，被压抑已久的火山，终于被一件不期而至的事件彻底点燃，这件诱发事件可能对孩子来说很重要，也有可能是微不足道，但是它却彻底点燃了沉积已久的火山，所有的愤怒、悲伤、痛苦等反应全部被激发，如同巨大的冲击波，将孩子的精神防卫系统，冲得七零八落，精神状态完全失控，过去没有得到补偿的精神诉求会以另一种反向的或是过度的反应表现出来，夸大、吹牛、情绪高涨、无所不能、疯狂花钱、精力充沛等躁狂表现全部出来。

然而在残酷的现实面前，患者最终发觉自己还是那么的可怜和渺小，自己的所有挣扎都是无效的，自己什么都改变不了，同时因为自己最强烈的愤怒对象，往往是自己的父母、孩子、配偶等重要他人，所以伦理道德又像一把紧箍咒，牢牢地套在自己的脖子上，勒得患者无法呼吸，于是又从一个躁动兴奋的一个极端走向了另一个极端，悲哀、绝望、无助、无力，什么都不想干，心如死灰，从躁狂状态转入抑郁状态。

然后患者深处改变命运的渴望不会消失，于是就在兴奋躁动和抑郁低落状态之间交替呈现，就是我们临床上那种常见的双相表现。根据我对住院患者的统计，这样住院的患者约为住院精神病患者的 15－20％，60％以上是精神分裂症患者。

二、精神分裂症与双相障碍在治疗层面的异同

精神分裂症和双相障碍，传统的治疗是有明显的区别的，而现在非典型抗精神病药物的出现，使两者的治疗区别逐步减少了。

精神分裂症的治疗，主要使用了典型抗精神病药物，如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，现在主要使用利培酮、奥氮平、喹硫平、氨磺必利、帕利哌酮、阿立哌唑等非典型抗精神病药物 i 治疗精神分裂症。

而双相障碍的传统治疗主要使用情绪稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸盐等，现在除了使用传统药物以外，非典型抗精神病药，如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等，也常常被用来治疗双相障碍，并且也可以有不错的治疗效果。

从治疗层面上，精神分裂症和双相障碍使用药物的交叉情况来看，也间接地说明了两者在病因层面，也可能存在交叉的发病机制，间接地验证了上述猜想。

三、精神分裂症与双相障碍的异同对康复治疗的启发

我是盐城心理医生张怀礼，从事精神分裂症、双相情感障碍、植物神经功能紊乱等精神心理疾病诊治 30 年，并首次提出了功能性精神障碍四维康复模型，不仅可用以解释这些精神障碍的发病路径，也可以对精神分裂症与双相障碍的康复治疗和心理行为训练提供指导性路径。

精神分裂症与双相障碍的治疗除了规范使用药物治疗以外，精神分裂症的心理治疗主要应放在安全感、价值感、认同感的重塑上，而双相情感障碍心理障碍的重点，应放在多重心理创伤和人格层面的修复上。精神分裂症患者的心理发展水平，总体上不如双相障碍患者来得成熟，心理创伤的修复安全感、价值感、认同感重塑要容易一些，在临床上也可以发现双相障碍的残疾程度通常要比精神分裂症的残疾程度要轻。

功能性精神障碍，如精神分裂症与双相障碍，不是纯粹的生物学病变，而是具有生物学和社会学双重属性的边缘性疾病，在康复治疗方面，除了采用传统的药物治疗之外，对患者社会功能的修复和训练，也是影响预后、影响社会回归的重要变量，精神障碍的康复治疗，最终都应以促进患者回归社会、履行社会责任和义务、适应社会生活为目标。

我是@盐城心理医生张怀礼，做有温度的精神科医生，专注分享植物神经紊乱、精神分裂症、双相障碍、抑郁症等疑难杂症心理行为训练经验。关注 盐城心理医生张怀礼，收阅新文章。

来源：丁荣晶教授团队 北医人民心脏康复公众号

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 根据2020年ACC.20/WCC的研究，对于一些心肌梗死(MI)幸存者来说，精神压力——相对于身体压力来说——可能是一个更强的引起心肌梗死复发或心源性死亡的预测因子。

埃默里大学(Emory University)的研究人员调查了精神压力导致的心肌缺血是否与心肌梗死幸存者的不良预后有关，以及这种压力测试与传统运动带来的压力有何不同。研究参与者中包括306名年龄在61岁或以下(平均年龄在50岁，从22- 61岁不等)的成年人，其中65%为非洲裔美国人，50%为女性。

所有的参与者均接受了两种类型的压力测试:一种是心理压力测试，即即兴带有感情色彩的演讲；另一种是传统的压力测试，使用药物或运动负荷试验。主要终点随访中位数为3年，终点指标包括再发心肌梗死或心血管死亡的复合终点，通过独立的医疗记录核查和死亡记录来判定。压力测试中的心肌缺血判定通过心脏核磁扫描进行评估。

总体而言，16%的患者出现了精神应激性心肌缺血，35%的患者出现了运动负荷诱发的心肌缺血，这表明传统的运动或药物负荷诱发的心肌缺血更为常见。经过3年的随访，10%的患者(28例)再次发生了心肌梗死，2例死于心脏相关问题。

心肌梗死或心血管相关死亡的发生率在精神应激性缺血患者中是无精神应激性缺血患者的2倍多，分别为10例(20%)和20例(8%)。即使在调整了临床危险因素和抑郁症状之后，急性精神压力与心肌梗死或死亡之间的关系仍然存在。相比之下，传统的运动负荷诱发的心肌缺血与主要终点无显著相关性。

   “在我们的研究中，由精神压力引起的心肌缺血是一个比传统压力测试更好的风险指标，”首席研究员Viola Vaccarino医学博士说。

Vaccarino解释说，“这是在相对年轻的MI幸存者中进行的唯一同类研究。“这些数据指出心理压力对心脏和心脏病患者预后的重要影响。这项研究为我们提供了切实的证据证明心理压力是如何影响治疗结果的。目前的临床指南中并没有具体提到心理压力。”

研究还发现，精神应激和传统应激之间并没有很强的相关性，这表明了它们是通过不同的途径发生的。事实也说明，与身体压力应激相比，由情绪引起的压力应激对心脏病及其并发症的风险有着独特的机制，”Vaccarino说。

参考链接：https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/42/can-stress-trigger-a-second-mi-yes-new-research-suggests-acc-2020

翻 译 | 范晓绵

校 正 | 丁荣晶

为实现慢性乙型肝炎（CHB）治疗中，“HBV DNA降得越低越好”的治疗目标，近年来国内外权威指南纷纷调整一线治疗推荐，推荐丙酚替诺福韦（TAF）等多种强效低耐药药物^[1-2]。凭借良好的抗病毒效果和骨肾安全性，TAF获得我国越来越多临床医师的青睐。

在2020年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，TAF治疗CHB的两项核心临床III期研究——108 & 110研究5年随访数据公布^[3]，TAF维持了此前持续强效抗病毒、骨肾安全性良好的整体表现，为其在我国CHB治疗中的进一步广泛应用提供了力证。

 

108 & 110两项临床III期研究，均为国际多中心、双盲、随机对照临床试验，本次分析共纳入1248名CHB患者（纳入标准为：HBV DNA≥20000 IU/mL，男性ALT>60 U/L，女性ALT>38 U/L，eGFRCG≥50 mL/min，近期影像学检查无肝细胞癌（HCC）证据），入组患者按2:1比例分入TAF组（n=866）或TDF组（n=382），其中TDF组患者180例在第96周、202例在第144周后开放标签，换用TAF进行治疗（见图1）。

图1 108 & 110研究整体设计

 

不同治疗组患者整体基线特征如图2所示，可看出研究入组患者有着同时覆盖初治及经治患者（核苷（酸）类似物经治患者约占25%）、亚裔比例较高（TAF组中比例79%）、病毒载量均值高（平均值为7 log10IU/mL）和ALT水平高（96%患者ALT超过正常参考值上限/ULN一倍以上）的特点。

 

2019年我国《慢性乙型肝炎防治指南》扩大CHB患者启动治疗的适应证，将HBV DNA阳性、ALT持续异常（ALT>ULN）且排除其它原因导致ALT升高的慢性HBV携带者纳入抗病毒治疗范围，108 & 110研究人群整体特征与这一适应证对应患者群体相似。

 

图2 108 & 110研究患者基线特征

两项研究5年分析时的有效性终点为治疗240周的病毒学抑制率（定义病毒抑制为HBV DNA<29 IU/mL），其它有效性终点则包括研究过程中持续评估的ALT复常率、血清学应答、肝纤维化变化、基因型耐药等指标。研究的安全性终点包括不良事件（AEs），LDL-C、淀粉酶升高等实验室检查结果异常，以及各项骨肾安全性标志物的变化。

 

在有效性终点方面，TAF治疗组的5年病毒学抑制率为93%，TDF换用TAF治疗2年或3年的患者病毒学抑制率分别为96%和92%，TAF治疗均实现并维持相似的高病毒学抑制率。

图3 108 & 110研究病毒学抑制状况

 

按照2018年AASLD最新ALT正常标准（男性患者≤35 U/L，女性患者≤25 U/L）评价，TAF治疗组、换用TAF两年/三年的三组患者，ALT复常率分别为76%、76%和74%，提示ALT治疗可维持CHB患者较高的ALT复常率。

 

AASLD年会同期公布了108 & 110研究一项亚组分析，该分析共纳入1632名CHB患者，评估患者基线HBV DNA载量对治疗过程中ALT复常的影响，分析结果显示TAF组患者的ALT复常率不受基线HBV DNA载量影响，且对基线低、中、高病毒载量患者，TAF治疗的ALT复常率均高于TDF（见图4）^[4]。

图4 108 & 110研究中基线病毒载量不同患者的ALT复常比例

血清学应答方面，TAF或TDF治疗患者5年内的HBsAg消失率均较低（共5例），但HBeAg消失/血清学转换率逐年增加（见图5），FibroTest检查结果显示，大多数患者的肝纤维化维持稳定或有所改善，肝纤维化加重比例约为10%。5年分析报告的随访240周期间，未观察到基因型耐药（表型耐药结果待定），TAF治疗相关耐药的发生率仍然为0.

图5 108 & 110研究的HBeag消失/血清学转换情况

在治疗安全性方面，三个治疗组的不良事件和实验室检查结果异常发生率接近，3-4级不良事件或严重不良事件发生率低，因不良事件停药患者不足1%。肾脏安全性指标显示，TAF治疗5年后患者估算肾小球滤过率（eGFRCG）仅有轻微下降，且TDF经治患者换用TAF治疗后，eGFRCG（见图6）及β2微球蛋白:尿肌酐值（β2M:Cr）等近端肾小管标志物水平，均较换用TAF前有所上升，提示TAF治疗较好的肾脏安全性。

图6 108 & 110研究中患者eGFRCG变化状况

而在骨安全性方面，TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定，TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加（见图7），提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。综合不良事件、实验室检查结果异常发生率和骨肾安全性数据，TAF在强效抑制病毒、耐药仍然为0的基础上，安全性也令人满意。

图7 108 & 110研究中患者髋/脊柱骨密度治疗5年间变化情况

总结

 

108 & 110研究的5年分析数据，实现了有效性和安全性的双优，为TAF长期使用提供了重要循证医学证据。而AASLD年会上公布的多项真实世界研究^[5-6]，也反映出TAF作为目前国内外指南力推荐治疗用药，已经开始全方位深入CHB治疗，用于情况不同的各种实战环境，相信未来还会有更多反映TAF优势的临床应用数据。

 

参考文献：

1.    中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

2.    Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599.

3.    Chan HL, et al. AASLD 2020. Abstract 803.

4.    Lim Y-S, et al. AASLD 2020. Abstract 796.

5.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 779.

6.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 780.