惠东县高潭镇卫生院

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.

20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

酱油，是人们在烹调时最常用到的调味品之一，无论炒菜、做汤、又或者是凉拌等，各种菜品都离不开酱油的协同调味作用，可以说酱油是厨师们或者家庭掌勺者们离不开的好帮手，有着重要的增色、添鲜作用。但是，在市面上混的“风生水起”的食品谣言也来了，有传言说吃酱油会让皮肤变黑；有传言说受伤的人吃了酱油连伤口都会长成黑的。听了这些传言之后，酱油如果有眼泪，也应该是泪流满面了吧。好吧，接下来我们就一起重新认识一下感觉自己比窦娥还冤的酱油吧。

酱油的真相

酱油，是我国人民生活中常见的一种传统调味品，颜色呈红褐色，且有特有的酱香，可以增进人们的食欲。酱油是由蛋白质、淀粉原料发酵而成，这些发酵原料一般包括大豆、豆粕、小麦、麸皮等，所以酱油中含有氨基酸、B族维生素、糖、有机酸、醇、酚以及棕红色素等多种物质，无论是炒菜，还是调拌饺子馅儿时放一点，既能起到调色的作用，又能增加香气和鲜味。市面上销售的酱油，除了上述的发酵原料外，还包括食盐，所以酱油中其实是含有一定量隐形盐的，在炒菜或者拌馅时，如果放了酱油可以少放一点食盐。

人的皮肤为什么会变黑

人的皮肤中存在一种黑色素细胞，其中含有的酪氨酸在酪氨酸酶的激活作用下，会产生一种叫“黑色素”的物质，这种黑色素产生的越多，人的皮肤的肤色就会越深，也就是人们常说的“皮肤变黑”。人们皮肤中黑色素量的多少，不但取决于酪氨酸的多少和酪氨酸酶的活性，还与人的遗传基因、太阳光的照射等情况关系密切。

之所以会有“吃酱油会让人的皮肤变黑”的传言，主要是因为酱油中含有丰富的氨基酸，当然也有一定量的酪氨酸。的确，酱油中含有部分酪氨酸，但是仅凭此点就断定“吃酱油会变黑”是不科学的，因为酪氨酸的含量再多，如果酪氨酸酶的活性不够，也不能产生黑色素，而酪氨酸酶的活性绝对不是吃酱油多少能够决定的。再者，含有酪氨酸的食物有很多，它是蛋白质的构成单位之一，所以几乎所有蛋白质食物都有这种氨基酸，最明显的例子就是：牛奶。牛奶在人们的日常饮食中也是非常常见的食物，但也没见有人说喝牛奶会让人变黑，不是吗？

伤口变黑与酱油也没有半毛钱关系

皮肤变黑与酱油没有关系，伤口的颜色变深与酱油其实也没有什么关系。伤口的愈合其实是细胞的增生活动，人体内的细胞是有寿命的，在细胞不断的死亡和分裂增殖的过程中，人体有条不紊的进行着新陈代谢。当身体因出现伤口而改变了那个身体部位原有的状态时，细胞就会不断增生，随之新的组织也会开始不断的分裂、愈合，从而对伤口除做着修复工作，直至其愈合。在伤口愈合的整个过程当中，会出现色素的沉淀，从而使伤口处的颜色表现的比较深沉，与吃不吃酱油真的一点关系都没有。

什么是秋季腹泻？

轮状病毒腹泻，俗称“秋季腹泻”，因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次，黄色水样便，说得形象点有些类似于“蛋花汤”，大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热，一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规，前者阳性即可确诊，后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。

宝宝得了秋季腹泻，你该怎么办？

轮状病毒感染的治疗没有特效药物，主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。

·体液减少—预防脱水，补充能量和电解质

宝宝腹泻，既不能什么也不吃，又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括：

母乳（保护胃肠道）；

香蕉（含有抗淀粉酶的淀粉，可以保护肠道黏膜，能够减轻儿童腹泻；富含钾元素和镁元素，可以快速补充因腹泻而丢失的电解质）；

大米粥（尤其是最上面的一层“米油”，可以保护肠道黏膜）；

米粉（容易消化，对胃肠刺激小）；

苹果泥（其中的果胶有助于大便成形）；

蓝莓（含有单宁酸，可以抑制黏膜分泌，减轻腹泻症状）。

在医生建议下，可以喂给宝宝的药物包括：

蒙脱石散（保护肠粘膜，减少肠粘膜分泌，促进吸收，恢复肠道蠕动正常节律）；

益生菌（调节肠道菌群，补充“好细菌”，保护肠粘膜）；

锌剂（超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂，一方面缩短腹泻病程，一方面补充因腹泻流失的大量锌离子）。

·臀部皮肤护理—预防尿布疹

大便偏稀，次数增多，这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后，买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理，作为家长的你要注意以下几点：

每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部；

洗后暴露在空气中晾干皮肤；

涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜；

若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油；

及时更换尿不湿。

不想让宝宝得秋季腹泻，你该怎么办？

·勤洗手

轮状病毒的传播途径为消化道传播，患儿主要通过手接触病毒，经嘴吃进体内而感染。因此，勤洗手是预防患病的重要方法。

·接种疫苗

每年接种一次口服轮状疫苗，可以帮助宝宝完成肠道免疫，生成大量抗体。当病毒入侵时，这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。

===========================================================================================================

作者简介

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——本文出自《母乳喂养与辅食添加》

在成年人中，睡眠时间短与心血管疾病之间的相关性已得到充分证实，睡眠时间短也与成人代谢综合征有关，这并不意外，因为代谢综合征与心血管疾病危险因素有关（如中心性肥胖、血压升高、血脂异常和血糖异常）。而针对儿童和青少年的睡眠与心血管疾病，各研究则显示出不一致的结果。下文对儿童和青少年的睡眠时间和心血管风险因素（包括超重/肥胖、血压升高、血脂异常、糖代谢异常、炎症）的相关性进行了分析总结。

睡眠时间与超重/肥胖

7项荟萃分析的总结分析显示，睡眠时间短，超重/肥胖风险增加，相关性的OR（比值比）或RR（相对危险度）在1.30到2.23之间。有4篇综述和2项荟萃分析发现，在2-19岁儿童和青少年中，睡眠时间短，超重/肥胖或BMI升高的可能性增加，但由于研究为横断面研究，无法得出因果关联的结论。之后的一篇综述纳入了2篇纵向研究，显示在10-19岁的青少年中，睡眠时间短与超重/肥胖无显著关联，但再之后的3篇综述则表明，睡眠时间短与超重/肥胖或BMI升高显著相关。

各研究之间的结论不一致，可能是因为睡眠时间短与超重/肥胖的关联收到年龄和性别的影响。2018年一项研究发现，不同年龄段的儿童中，睡眠时间短与超重/肥胖的关联有所不同；两项纵向研究显示，较小儿童（3-8岁）中，睡眠时间短与超重/肥胖有关联，而另外两项纵向研究则显示，较大儿童（12-18岁）中，睡眠时间短与超重/肥胖无关，提示青春期可能对这种关联有调节作用。

总的来说，最新进行的这项荟萃研究提供了进一步的证据，支持睡眠时间短与儿童青少年超重/肥胖和肥胖相关指标增加具有相关性。然而，性别和年龄不同，结果可能会存在一些差异，还需要进一步研究。

睡眠时间与血压

一项荟萃分析显示，睡眠时间每减少1小时，收缩压升高0.33mmHg，舒张压升高0.21mmHg；另外一项研究则纳入了21150名10-18岁儿童，显示与睡眠充足相比，睡眠时间不足与血压高显著相关。

在Matthews等的分析中，发现血压与睡眠时长以外的其他睡眠指标（如睡眠质量差）之间也存在显著相关性，研究强调指出，其他睡眠特征（例如睡眠起始时间和睡眠质量）以及一些因素（例如活动，久坐时间和青春期）可能在儿童青少年睡眠时长与心血管健康之间的关联中起重要作用。

总的来说，诸多横断面证据支持睡眠时间短和血压升高之间的联系。然而，绝大多数研究为横断面设计，缺乏对潜在混杂变量的调整，无法得出睡眠时间短与血压升高之间的因果关联。

睡眠时间与血脂异常

总体而言，目前的研究结果表明，儿童和青少年的睡眠时间与血脂水平没有相关性。但到目前为止，只有少数研究探讨了儿童和青少年睡眠时间与血脂水平之间的相关性。同样，大多数研究都是横断面设计，并且睡眠时间经常是自我报告或父母报告的。因此研究结果存在一定的限制性。

睡眠时间与糖代谢异常

2017年，一项综述分析了客观测量的睡眠时长与血糖稳态的关系，结果显示，睡眠时长与血糖稳态指标HOMA间是负相关或U型相关关系。同一年，另外一项系统评价发现，0.5-19岁儿童青少年的睡眠时长和血糖稳态指标无关。

总体而言，最新的荟萃研究表明，儿童和青少年睡眠时间和血糖稳态指标之间的关系不确定。睡眠时间和HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）可能是U型关联，而睡眠时间和胰岛素抵抗之间的关联尚不清楚。在评估睡眠时间和血糖稳态指标之间的关系时，还要考虑肥胖指标（如BMI或腰围）的作用。

睡眠与代谢综合征

有15篇文章对儿童青少年睡眠时间和代谢综合征的相关性进行了探讨，4项研究结果显示睡眠时间短与代谢综合征显著相关，1项研究显示睡眠时间短可降低代谢综合征风险，10项研究则未发现相关性。

1项横断面研究发现，在3843名7-18岁的学生中，与长睡眠时间（>8小时）相比，短睡眠时间（≤8小时）的代谢综合征风险增加。在一项针对1014名平均年龄约为13岁的儿童的横断面研究中，与长睡眠时间（>9小时）相比，正常睡眠时间（7-9小时）的儿童，代谢综合征风险降低。提示睡眠时间和代谢综合征之间可能呈U型关联，即睡眠时间过短和过长都可能增加儿童和青少年代谢综合征的风险。

讨论

未来研究还需要解决几个问题。首先，为了更好地评估儿童和青少年睡眠时间和心血管危险因素之间的关系，需要更多的队列研究，足够大的样本量。其次，睡眠和心血管危险因素之间的一些联系可能是U型的（即，睡眠时间过短和过长都可能是有害的），尽可能准确地评估睡眠时间很重要，例如，通过使用活动监测器来评估睡眠时间。

第三，在分析睡眠对心血管危险因素的影响时，除了单独测量睡眠时长外，还应考虑其他睡眠特征，如非快速眼动和快速眼动阶段、周末补觉、白天小睡、睡眠起始时间和睡眠连续性等。第四，考虑到性别和年龄的影响。第五，还有一些因素可能会对睡眠和心血管危险因素之间的关系产生影响，在分析中应考虑到，如青春期、肥胖、睡眠呼吸暂停、体育活动等。

第六，睡眠时间短可能与各种心理健康问题交织在一起，如抑郁和焦虑，这些情况也应该在分析中考虑。第七，应开展可改善睡眠时间干预措施的随机对照试验，以证明其对心血管健康的因果影响。然而，在大量参与者、长期随访等前提下，进行此类随机对照试验显然具有一定的挑战性。

总结

最新的分析发现，睡眠时间短与儿童青少年肥胖以及血压升高存在关联，但与血糖稳态、血脂之间的相关性还不太确定。睡眠时间短与代谢综合征之间的关系的证据很弱。研究结果支持将改善睡眠时间和睡眠质量作为促进儿童和青少年心血管健康的潜在手段。未来应该多做前瞻性队列研究，采用客观方法评估睡眠时间和睡眠模式（例如睡眠监测），并考虑到各种潜在的混杂因素。

参考文献：

Sleep Med Rev. 2020 Oct; 53:101338.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。